Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 22. Điều trị Tăng đường huyết ở Bệnh nhân Nội trú không có Tình trạng Cấp cứu Tăng đường huyết

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 22: Điều trị Tăng đường huyết ở Bệnh nhân Nội trú không có Tình trạng Cấp cứu Tăng đường huyết

Rajesh K. Garg
Treatment of Hyperglycemia in a Hospitalized Patient Without Hyperglycemic Emergency

Chỉ định xét nghiệm HbA1c trừ khi đã có kết quả trong vòng 3 tháng gần nhất

Tất cả các bệnh nhân có tăng đường huyết nên được xét nghiệm HbA1c tại thời điểm nhập viện. HbA1c giúp chẩn đoán đái tháo đường mới khởi phát hoặc đánh giá mức độ kiểm soát đái tháo đường trước khi nhập viện. Nó cũng giúp định hướng điều trị thuốc hạ đường huyết tại thời điểm xuất viện.

Đánh giá tình trạng đái tháo đường và phương pháp điều trị trước khi nhập viện

Nếu có thể, cần khai thác bệnh sử chi tiết bao gồm thời gian mắc đái tháo đường, loại đái tháo đường, sự hiện diện của các biến chứng đái tháo đường, và phương pháp điều trị đái tháo đường trước khi nhập viện, đặc biệt là việc sử dụng insulin. Cần tiến hành khám thực thể tập trung vào việc đánh giá cân nặng, sự hiện diện của bệnh thần kinh và bệnh mạch máu ngoại biên.

Ngưng các thuốc hạ đường huyết không phải insulin và chuyển sang phác đồ insulin nội trú

Nhìn chung, không nên tiếp tục sử dụng các thuốc hạ đường huyết không phải insulin trong bệnh viện vì hầu hết bệnh nhân bị bệnh cấp tính sẽ có một hoặc nhiều chống chỉ định đối với các loại thuốc này. Tuy nhiên, các thuốc ức chế DPP-4 hầu như an toàn và có thể được sử dụng ở bệnh nhân tăng đường huyết nhẹ để tránh liệu pháp insulin. Vì các thuốc ức chế SGLT-2 đang được sử dụng cho suy tim, bệnh nhân phải ổn định và ăn uống được trước khi bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 ở bệnh nhân nội trú. Bệnh nhân đang dùng insulin tại nhà nên được chuyển sang một trong các phác đồ insulin nội trú như được mô tả dưới đây.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại

Nhiều bệnh nhân nội trú được yêu cầu nhịn ăn (NPO – Nil Per Os) tại thời điểm nhập viện do sắp phẫu thuật hoặc thực hiện một thủ thuật chẩn đoán hoặc đơn giản là do không thể ăn. Ghi chú lý do của tình trạng NPO và thời gian dự kiến cho chỉ định này. Đánh giá xem bệnh nhân có thể nuốt được sau khi dỡ bỏ tình trạng NPO và loại thức ăn có khả năng nuốt được. Bất kỳ hạn chế đặc biệt hoặc yêu cầu bổ sung nào đối với thực phẩm cần được ghi nhận. Bệnh nhân cần các chất bổ sung đặc biệt giữa các bữa ăn chính có thể cần một phác đồ insulin đã được điều chỉnh. Nếu bệnh nhân đang được nuôi ăn qua ống thông, hãy ghi nhận thành phần, tốc độ và thời gian nuôi ăn. Dữ liệu tương tự cần được thu thập đối với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Những người có thể ăn các bữa ăn thông thường nên có một chế độ ăn có lượng carbohydrate nhất quán. Trong một chế độ ăn có lượng carbohydrate nhất quán, lượng carbohydrate tương tự nhau trong bữa sáng, bữa trưa và bữa tối.

Đánh giá các loại thuốc khác có thể ảnh hưởng đến tình trạng đường huyết

Bệnh nhân nội trú có khả năng đang nhận một hoặc nhiều loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nồng độ đường huyết (BG – Blood Glucose). Các loại thuốc quan trọng nhất là các tác nhân như norepinephrine, dopamine, và glucocorticoid. Nếu có thể, các loại thuốc để truyền tĩnh mạch (TM) nên được pha trong dung dịch không chứa glucose thay vì trong nước dextrose.

Theo dõi đường huyết tại giường (POC)

Theo dõi đường huyết thường được thực hiện bằng các thiết bị theo dõi đường huyết tại giường (POC – Point of Care) dùng trong bệnh viện và là đủ để quản lý đường huyết ở bệnh nhân nội trú. Tuy nhiên, trong môi trường chăm sóc tích cực (ICU), có thể có sẵn phương pháp theo dõi đường huyết động mạch nếu oxy máu đang được theo dõi cùng lúc. Ở một bệnh nhân ăn các bữa ăn thông thường, nên yêu cầu theo dõi đường huyết trước các bữa ăn và vào giờ đi ngủ. Trong tất cả các tình huống khác, đường huyết nên được theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ. Việc theo dõi thường xuyên hơn có thể phù hợp ở những bệnh nhân nặng hoặc trong tình huống lâm sàng thay đổi nhanh chóng. Các thiết bị theo dõi POC kém chính xác hơn ở các mức đường huyết thấp. Do đó, bất kỳ giá trị đường huyết nào dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L) nên được xác nhận bằng cách gửi một mẫu máu để đo glucose huyết tương đến phòng xét nghiệm trung tâm. Việc sử dụng các thiết bị theo dõi glucose liên tục đang được nghiên cứu tích cực nhưng vẫn chưa được khuyến nghị trong môi trường bệnh viện.

Truyền Insulin ở bệnh nhân nặng, trong mổ hoặc trong quá trình chuyển dạ/sinh

Bệnh nhân nặng trong các Đơn vị Chăm sóc Tích cực

Hầu hết các bệnh nhân nặng đều nhịn ăn và có tình trạng lâm sàng thay đổi nhanh chóng. Điều tương tự có thể áp dụng cho một số bệnh nhân trong mổ. Do đó, truyền insulin là phương pháp điều trị được ưu tiên cho những bệnh nhân này. Tất cả các bệnh viện có ICU nên có một quy trình truyền insulin đã được phê duyệt mà toàn bộ nhân viên ICU đều quen thuộc. Tốt nhất là nên yêu cầu truyền insulin liên tục bằng cách sử dụng một quy trình đã được bệnh viện phê duyệt. Đường huyết nên được theo dõi mỗi 1–4 giờ và tốc độ truyền insulin được điều chỉnh bằng một thuật toán có tính đến tốc độ truyền insulin hiện tại, mức đường huyết hiện tại, và tốc độ tăng hoặc giảm của đường huyết. Mục tiêu đường huyết có thể khác nhau giữa các bệnh viện nhưng thường nằm trong khoảng 140–180 mg/dL (7.8–10.0 mmol/L). Khi tình trạng lâm sàng cải thiện, bệnh nhân nên được chuyển từ truyền insulin sang liệu pháp insulin nền-bolus. Ở hầu hết các bệnh viện, các khoa phòng thông thường không được trang bị để thực hiện truyền insulin. Do đó, điều quan trọng là phải chuyển sang insulin nền-bolus trước khi bệnh nhân rời ICU.

Chuyển dạ và Sinh

Tăng đường huyết trong quá trình chuyển dạ và sinh làm tăng nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh do sự kích thích tế bào beta bởi glucose khuếch tán từ nhau thai. Do đó, khuyến nghị kiểm soát đường huyết chặt chẽ với mục tiêu đường huyết 70–110 mg/dL (3.9–6.1 mmol/L) trong quá trình chuyển dạ và sinh. Hầu hết phụ nữ mắc đái tháo đường type 1 trước khi mang thai đều cần truyền insulin và glucose để duy trì kiểm soát đường huyết. Phụ nữ mắc đái tháo đường type 2 và những người mắc đái tháo đường thai kỳ có thể cần hoặc không cần truyền insulin, nhưng họ cần được theo dõi hàng giờ.

Chỉ định Insulin hiệu chỉnh

Liệu pháp insulin hiệu chỉnh, còn được gọi là liệu pháp insulin theo thang trượt, được yêu cầu cho hầu hết tất cả các bệnh nhân nội trú có tăng đường huyết mà không theo một quy trình truyền insulin. Đã có nhiều chỉ trích về việc chỉ sử dụng insulin hiệu chỉnh đơn độc ở một bệnh nhân đái tháo đường. Nó dẫn đến nồng độ đường huyết dao động mạnh với nguy cơ cao cả hạ đường huyết và tăng đường huyết. Hơn nữa, ở một bệnh nhân đái tháo đường type 1 hoặc đái tháo đường type 2 cần insulin, việc chỉ sử dụng insulin theo thang trượt có thể nguy hiểm do nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường hoặc tình trạng tăng áp lực thẩm thấu. Do đó, nên tránh liệu pháp insulin hiệu chỉnh đơn độc, và nó nên được yêu cầu cùng với liệu pháp insulin nền hoặc nền-bolus. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân không phụ thuộc insulin có mức đường huyết tăng nhẹ sau khi nhập viện, có thể phù hợp để yêu cầu chỉ insulin hiệu chỉnh trong 1–2 ngày trong khi đánh giá nhu cầu về insulin nền và dinh dưỡng. Liều insulin hiệu chỉnh nên được kết hợp với liều insulin dinh dưỡng. Do đó, công thức insulin được sử dụng cho insulin hiệu chỉnh nên giống như công thức được sử dụng cho insulin dinh dưỡng. Liều insulin hiệu chỉnh nên được dùng tương ứng với tổng liều insulin hàng ngày: một thang liều thấp hơn cho bệnh nhân có tổng liều insulin hàng ngày <40 đơn vị, thang liều trung bình cho bệnh nhân có tổng liều insulin hàng ngày 41–80 đơn vị, và thang liều cao hơn cho những người có tổng liều insulin hàng ngày >80 đơn vị/ngày. Tránh sử dụng insulin hiệu chỉnh thường xuyên hơn mỗi 4 giờ để ngăn chặn hiệu ứng “chồng liều” thường dẫn đến hạ đường huyết.

Chỉ định Liệu pháp Insulin Nền

Hầu hết các bệnh nhân tăng đường huyết nên nhận liệu pháp insulin nền trong bệnh viện. Insulin nền có thể là insulin tác dụng trung gian được sử dụng hai lần mỗi ngày hoặc insulin tác dụng kéo dài được sử dụng một lần mỗi ngày. Insulin tác dụng kéo dài có thể được dùng vào buổi sáng hoặc giờ đi ngủ. Liều insulin nền có thể được quyết định dựa trên nhu cầu insulin trước khi nhập viện hoặc nhu cầu insulin hiện tại nếu đang truyền insulin TM hoặc được tính toán từ trọng lượng cơ thể. Ở một bệnh nhân có kiểm soát đường huyết tốt bằng insulin tại nhà, tổng liều insulin hàng ngày có thể được chia thành 50% là insulin nền và 50% là nhu cầu insulin dinh dưỡng. Nhìn chung, 80% nhu cầu insulin nền trước khi nhập viện là một liều khởi đầu phù hợp. Tuy nhiên, có thể sử dụng liều đầy đủ hoặc thậm chí liều cao hơn nếu HbA1c khi nhập viện cao. Ở một bệnh nhân vừa ngưng truyền insulin, tốc độ truyền insulin trong vài giờ cuối có thể định hướng liều insulin nền. Tuy nhiên, nếu không có thông tin, liều insulin nền dựa trên trọng lượng bắt đầu từ 0.25 đơn vị/kg là phù hợp.

Chỉ định Liệu pháp Insulin Dinh dưỡng

Khi bệnh nhân bắt đầu nhận dinh dưỡng, cần có sự bù đắp bằng insulin. Việc bù đắp insulin dinh dưỡng phụ thuộc vào loại dinh dưỡng và nó nên được tùy chỉnh cho từng bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đang theo một quy trình truyền insulin, tốc độ truyền insulin có thể được điều chỉnh để bù đắp tất cả các nhu cầu insulin dinh dưỡng. Đối với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, nên thêm insulin regular vào dịch dinh dưỡng TM. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân được chuyển sang insulin tiêm dưới da khi họ bắt đầu nhận dinh dưỡng qua đường ruột. Ở một bệnh nhân ăn các bữa ăn thông thường có lượng carbohydrate nhất quán, liều insulin dinh dưỡng có thể được đánh giá từ tổng liều insulin hàng ngày và được cho dưới dạng ba liều insulin tác dụng ngắn bằng nhau trước bữa ăn. Insulin dinh dưỡng nên được giữ lại nếu bỏ bữa. Nó có thể được dùng sau bữa ăn nếu lượng thức ăn ăn vào không đáng tin cậy và giảm tương ứng với lượng thức ăn ăn vào. Ở một bệnh nhân không thể ăn các bữa ăn thông thường nhưng có thể ăn thức ăn bán rắn hoặc lỏng, insulin tác dụng nhanh được cho trước mỗi bữa ăn. Ở một bệnh nhân nhận dinh dưỡng qua ống thông liên tục, nên sử dụng insulin regular mỗi 6 giờ trong suốt thời gian nuôi ăn qua ống thông. Thường cần một liều insulin dinh dưỡng cao hơn với nuôi ăn qua ống thông so với các bữa ăn thông thường. Ở một bệnh nhân được nuôi ăn qua ống thông theo cữ, nên yêu cầu một liều insulin tác dụng nhanh tại thời điểm mỗi cữ nuôi ăn.

Chỉ định Quy trình xử trí Hạ đường huyết

Tất cả các bệnh nhân dùng insulin nên có một chỉ định cho quy trình xử trí hạ đường huyết. Điều trị hạ đường huyết nên bắt đầu ở mức đường huyết <70 mg/dL (3.9 mmol/L). Bất kỳ giá trị đường huyết thấp nào nên được xác nhận bằng cách gửi một xét nghiệm glucose huyết tương cấp cứu trừ khi bệnh nhân có triệu chứng, trong trường hợp đó nên tiến hành điều trị ngay lập tức. Nếu bệnh nhân có thể ăn, hãy cho uống 4 ounce (khoảng 120 ml) nước trái cây, soda không ăn kiêng, hoặc 8 ounce (khoảng 240 ml) sữa không béo. Nếu không thể ăn nhưng có đường truyền TM, hãy cho 1 ống (25 g) dextrose 50%. Khi không có đường truyền TM, hãy tiêm bắp (TB) 1 mg glucagon HCl. Kiểm tra đường huyết mỗi 15–30 phút và lặp lại một trong ba phương pháp điều trị cho đến khi mức đường huyết ≥70 mg/dL (3.9 mmol/L).

Tiếp tục sử dụng bơm Insulin nếu bệnh nhân có thể quản lý bơm: Nếu không, chuyển sang Insulin nền-bolus

Nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 1 và một số bệnh nhân type 2 có thể đang sử dụng bơm insulin trước khi nhập viện. Đánh giá sự thành thạo của bệnh nhân với bơm insulin, tình trạng lâm sàng của họ để tự quản lý bơm, và sự sẵn có của các vật tư cho bơm. Nếu tất cả các điều kiện đều lý tưởng, tức là bệnh nhân được giáo dục tốt về việc sử dụng bơm insulin và có khả năng quản lý nó về mặt lâm sàng (tinh thần và thể chất) cũng như cung cấp các vật tư cần thiết cho bơm, có thể tiếp tục sử dụng trong khi nhập viện. Tốc độ nền có thể cần được giảm xuống (thường là khoảng 80% liều tại nhà) để ngăn ngừa hạ đường huyết. Nếu bệnh nhân không thể quản lý bơm bất cứ lúc nào trong thời gian nằm viện, họ nên được chuyển sang insulin nền-bolus.

Bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng các thiết bị CGM của họ nhưng việc kiểm tra đường huyết bằng que thử vẫn cần thiết để quyết định liều insulin.

Insulin NPH được ưu tiên để bù đắp cho Steroid

Hồ sơ tác động của insulin NPH phù hợp với các tác động đường huyết của prednisone. Do đó, insulin NPH được dùng cùng lúc với liều prednisone là chiến lược điều trị tốt nhất. Liều insulin NPH so với liều prednisone là khác nhau ở các cá nhân khác nhau. Có thể mất vài ngày thử nghiệm để đánh giá liều insulin NPH cho một liều prednisone nhất định. Khi liều này được biết, insulin NPH có thể được giảm dần tương ứng với việc giảm prednisone. Đối với các steroid tác dụng kéo dài hơn, như dexamethasone, có thể sử dụng insulin NPH hai lần mỗi ngày hoặc insulin glargine một lần mỗi ngày. Đối với các steroid khác, sẽ cần một phác đồ insulin cá nhân hóa.

Xem xét dữ liệu đường huyết hàng ngày và điều chỉnh liều Insulin để đạt được mức đường huyết mục tiêu

Điều quan trọng là phải xem xét dữ liệu đường huyết ít nhất một lần mỗi ngày, điều chỉnh liều insulin để đạt được mức đường huyết mục tiêu và để ngăn ngừa hạ đường huyết. Ở những bệnh nhân không nặng, insulin nền nên được điều chỉnh để giữ đường huyết lúc đói <140 mg/dL (7.8 mmol/L), và insulin dinh dưỡng nên được điều chỉnh để duy trì tất cả các mức đường huyết khác trong khoảng 100–180 (5.6-10.0 mmol/L). Liều insulin nên được tăng 10–20% mỗi lần để tạo ra một hiệu quả có ý nghĩa. Việc tăng nhanh liều insulin có thể phù hợp tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và mức đường huyết. Bất kỳ giá trị đường huyết nào <100 mg/dL (5.6 mmol/L) trong 24 giờ trước đó nên dẫn đến việc giảm liều insulin để ngăn ngừa hạ đường huyết. Bất kỳ đường huyết nào <70 mg/dL (3.9 mmol/L) hoặc hạ đường huyết có triệu chứng nên dẫn đến việc đánh giá lại ngay lập tức để ngăn ngừa tái phát hạ đường huyết.

Kiểm soát đường huyết chu phẫu hoặc quanh thủ thuật

Mục tiêu HbA1c trước phẫu thuật theo chương trình là <8% nếu có thể. Tuy nhiên, có thể không thực tế khi đợi HbA1c cải thiện trước khi phẫu thuật. Mức đường huyết nên được duy trì trong khoảng 100–180 mg/dL (5.6–10.0 mmol/L) trước, trong, và sau phẫu thuật. Liều insulin có thể cần điều chỉnh cho tình trạng nhịn ăn trước thủ thuật/phẫu thuật. Liều insulin nền có thể được giảm 20–50% tùy thuộc vào việc kiểm soát đường huyết của ngày hôm trước. Insulin dinh dưỡng nên được giữ lại cho đến khi bệnh nhân bắt đầu nhận lại dinh dưỡng.

Đánh giá phương pháp điều trị đái tháo đường tại thời điểm xuất viện

Tình trạng lâm sàng có thể đã thay đổi trong thời gian nằm viện, đòi hỏi những thay đổi đối với phương pháp điều trị đái tháo đường trước khi nhập viện. Ngoài ra, những thay đổi đối với phương pháp điều trị đái tháo đường có thể được chỉ định do việc kiểm soát đái tháo đường trước khi nhập viện không đầy đủ. Nhìn chung, nếu HbA1c ở mức mục tiêu tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân nên được xuất viện với phương pháp điều trị trước khi nhập viện. Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu một chút (cao hơn 1-2%), hãy điều chỉnh phương pháp điều trị trước khi nhập viện mà không thực hiện quá nhiều thay đổi. Ví dụ, liều của các thuốc không phải insulin hoặc insulin có thể được tăng hoặc giảm nhưng tránh thêm các thuốc hạ đường huyết bổ sung. Một HbA1c cao hơn nhiều so với mức mục tiêu (cao hơn >2%), cho thấy việc kiểm soát đái tháo đường ngoại trú không đầy đủ và nên thực hiện những thay đổi đối với phương pháp điều trị để cải thiện kiểm soát đường huyết dài hạn. Khi thực hiện một thay đổi trong các loại thuốc hạ đường huyết, bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đái tháo đường ngoại trú nên được thông báo về sự thay đổi, lý do cho nó, và một kế hoạch theo dõi phải được phát triển.

Theo dõi sau khi xuất viện

Kế hoạch xuất viện nên bao gồm một cuộc hẹn tái khám kịp thời để tiếp tục chăm sóc đái tháo đường ngoại trú. Bệnh nhân nên được hẹn gặp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đái tháo đường của họ (nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu hoặc bác sĩ nội tiết) trong vòng 4 tuần sau khi xuất viện. Vì việc kiểm soát đường huyết dự kiến sẽ thay đổi sau khi xuất viện, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân có thể liên hệ với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đái tháo đường để giải quyết các mức đường huyết cao hoặc thấp trước cuộc hẹn khám theo lịch của họ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes care in the hospital: standards of care in diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Supplement_1):S295–306.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 22