Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 6. TSH Bất thường không do các Nguyên nhân Phổ biến của Suy giáp Nguyên phát hoặc Nhiễm độc giáp

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 6: Các giá trị Hormone Kích thích Tuyến giáp (TSH) Bất thường không do các Nguyên nhân Phổ biến của Suy giáp Nguyên phát hoặc Nhiễm độc giáp

(Abnormal Thyroid Stimulating Hormone Values That are Not Due to Common Causes of Primary Hypothyroidism or Thyrotoxicosis)
Cherry Jiang, Zsu-Zsu Chen, và James V. Hennessey

Các nguyên nhân sinh lý gây biến đổi nồng độ TSH ở bệnh nhân không có triệu chứng

Nồng độ Hormone kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormone – TSH) có thể dao động tới 40-50% trong một ngày. Nồng độ thường thấp nhất vào cuối buổi chiều và cao nhất vào ban đêm. Giá trị TSH cũng có thể cao hơn vào mùa đông. Các khoảng tham chiếu bình thường cho giá trị TSH trong phòng thí nghiệm cũng được xác định dựa trên nơi 95% giá trị TSH rơi vào trong một quần thể tình nguyện viên khỏe mạnh, có chức năng tuyến giáp bình thường đã được sàng lọc cẩn thận. Điều này có nghĩa là 5% số người có chức năng tuyến giáp bình thường vẫn có thể có giá trị TSH được coi là bất thường. Ngoài ra, các khoảng tham chiếu bình thường này có thể khác nhau dựa trên quần thể tham chiếu được nghiên cứu (Hình 6.1).

Hình 6.1 – Các nguyên nhân gây bất thường nồng độ TSH huyết thanh không do rối loạn chức năng tuyến giáp nguyên phát.

Hình này minh họa trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến giáp bình thường. Hormone giải phóng thyrotropin (TRH) được tiết ra bởi vùng hạ đồi, có tác dụng kích thích tuyến yên tiết ra hormone kích thích tuyến giáp (TSH). TSH sau đó kích thích tuyến giáp, làm tăng sản xuất thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3); hai hormone này quay ngược lại ức chế sự tiết TRH và TSH từ vùng hạ đồi và tuyến yên (cơ chế điều hòa ngược âm tính). Các nguyên nhân gây bất thường TSH được thảo luận trong chương này được phân nhóm thành: Những nguyên nhân gây tăng TSH, Những nguyên nhân gây giảm TSH, Những nguyên nhân gây dao động TSH

Tuổi tác có thể ảnh hưởng đến giá trị TSH với mức tăng ước tính 0.3 mIU/L cho mỗi 10 năm tăng tuổi sau 30-39 tuổi. Khoảng tham chiếu bình thường của TSH cũng có thể thay đổi dựa trên sắc tộc. Trong nghiên cứu quần thể tham chiếu NHANES III, người Mỹ gốc Phi tuổi từ 30-39 có giá trị TSH thấp nhất, trong khi người Mỹ gốc Mexico từ 80 tuổi trở lên có giá trị TSH cao nhất. Những người bị béo phì và có tuyến giáp bình thường có giá trị TSH cao hơn, và có tương quan thuận với chỉ số khối cơ thể (BMI). Giảm cân thường sẽ bình thường hóa TSH ở những cá nhân này. Phụ nữ mang thai có thể có TSH thấp hơn trong tam cá nguyệt đầu tiên do tác dụng kích thích tuyến giáp của hCG. Nồng độ TSH dần trở lại khoảng tham chiếu của người không mang thai trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.

Phát hiện các Isoform hoặc Nhiễu xét nghiệm dẫn đến giá trị TSH bất thường ở bệnh nhân có chức năng tuyến giáp bình thường

Các vấn đề trong việc phát hiện nồng độ TSH bằng xét nghiệm có thể dẫn đến các giá trị bất thường ở một bệnh nhân có chức năng tuyến giáp bình thường. Một số isoform TSH (TSH isoforms) có thể được biểu hiện ở người nhưng không có hoạt tính sinh học. Một số xét nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể phát hiện các isoform này, dẫn đến báo cáo các giá trị TSH bất thường mà thực tế không tương quan với rối loạn chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp. Các kháng thể cũng có thể gây nhiễu các xét nghiệm miễn dịch (immunoassays) được sử dụng để phát hiện nồng độ TSH. Bệnh nhân có kháng thể dị loại (heterophile antibodies – HAb) cao có thể có nồng độ TSH tăng giả tạo. Các nhà sản xuất đã cải tiến các xét nghiệm của họ để khắc phục vấn đề này, nhưng một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân vẫn có thể có hiệu giá đủ cao để gây nhiễu. Các kháng thể dị loại phổ biến nhất ở người là những kháng thể nhắm vào các kháng nguyên động vật, đặc biệt là kháng thể người kháng chuột (human anti-mouse antibodies – HAMA). Các kháng thể người nhắm vào kháng nguyên của người, chẳng hạn như yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor), cũng có thể gây nhiễu. Cần nghi ngờ khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không phù hợp với các giá trị xét nghiệm của họ. Những người có nguy cơ cao phát triển các kháng thể này là những người đã tiêm vắc-xin gần đây, truyền máu, và điều trị bằng kháng thể đơn dòng, bác sĩ thú y, và những người có công việc đòi hỏi tiếp xúc thường xuyên với động vật. Nếu có nghi ngờ về kháng thể dị loại, TSH có thể được đo bằng xét nghiệm của một nhà sản xuất khác.

Sự hiện diện của tự kháng thể TSH (TSH autoantibodies) có thể tạo ra các phức hợp TSH-immunoglobulin G (IgG) (“macro-TSH”) cũng gây nhiễu các xét nghiệm miễn dịch TSH. Điều này có thể dẫn đến giá trị TSH tăng hoặc giảm giả tạo. Các tự kháng thể này có hoạt tính miễn dịch, gây ra các giá trị xét nghiệm sai lầm, nhưng không có hoạt tính sinh học và do đó không gây rối loạn chức năng trục tuyến yên-tuyến giáp. Có sẵn các bộ kit để loại bỏ các phức hợp IgG này trước khi xử lý mẫu huyết thanh.

Kháng thể kháng ruthenium (Anti-ruthenium antibodies) cũng có thể gây nhiễu trong các xét nghiệm miễn dịch TSH. Ruthenium là một kim loại được sử dụng trong trang sức và các tiếp điểm điện. Sự hiện diện của các kháng thể này có thể dẫn đến giá trị TSH tăng hoặc giảm giả tạo.

Bổ sung biotin liều cao qua đường uống (ví dụ: >5000 µg mỗi ngày) cũng có thể gây nhiễu các xét nghiệm phát hiện TSH, thyroxine toàn phần (T4 toàn phần, total thyroxine – T4), và triiodothyronine toàn phần (T3 toàn phần, total triiodothyronine – T3). Nó có thể làm giảm TSH và tăng T3 và T4 một cách giả tạo, bắt chước tình trạng nhiễm độc giáp. Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về việc bổ sung biotin để có thể xem xét nhiễu biotin nếu kết quả xét nghiệm không phù hợp với biểu hiện lâm sàng. Việc bổ sung biotin có thể được ngưng trước khi lấy máu để ngăn ngừa nhiễu, và y văn về thời gian ngưng biotin thay đổi từ ít nhất 2 đến 7 ngày.

Các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nồng độ TSH

Các loại thuốc, một số được trình bày chi tiết trong Bảng 6.1, cũng có thể ảnh hưởng đến sự tiết TSH và/hoặc làm gián đoạn trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp. Thông thường, nồng độ TSH bất thường do thuốc sẽ trở lại bình thường sau khi ngưng tác nhân gây ra. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể cần điều trị kháng giáp dài hạn hoặc liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp do rối loạn chức năng tuyến giáp kéo dài. Đáng chú ý, có một số loại thuốc bao gồm iod, thuốc cản quang chứa iod và amiodarone có thể gây ra cả suy giáp và nhiễm độc giáp. Những loại thuốc này thường gây rối loạn chức năng tuyến giáp ở những bệnh nhân đã có bệnh tuyến giáp tiềm ẩn hoặc có xu hướng phát triển rối loạn chức năng (ví dụ: dương tính với kháng thể kháng giáp hoặc bướu cổ nhân). Sự phát triển của suy giáp hoặc cường giáp được quyết định bởi rối loạn tuyến giáp tiềm ẩn.

Bảng 6.1. Các loại thuốc ảnh hưởng đến TSH

Bảng được trích một phần từ Bảng 10 của Garber JR, et al. Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho suy giáp ở người lớn. Xem Tài liệu tham khảo.

Các loại thuốc liên quan đến nồng độ TSH thấp

Truyền dopamine và các chất chủ vận dopamine, glucocorticoid liều cao, chất tương tự somatostatin bao gồm octreotide, bexarotene uống (một phối tử chọn lọc thụ thể retinoid X được sử dụng để điều trị u lympho tế bào T ở da), metformin và opiates đã được liên kết với sự ức chế giải phóng TSH và nồng độ TSH thấp. Các loại thuốc hormone tuyến giáp, bao gồm liothyronine (LT3) và levothyroxine (LT4), cũng làm giảm TSH do ức chế dưới đồi-tuyến yên. Iod, thuốc cản quang chứa iod và amiodarone (giàu iod) có thể gây cường giáp do tăng tổng hợp hormone tuyến giáp dẫn đến TSH thấp. Tuyến giáp bình thường có các cơ chế để ngăn chặn việc tăng sản xuất hormone tuyến giáp khi có dư thừa cơ chất (tức là iod) và ngăn ngừa cường giáp. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có chức năng tự trị của toàn bộ hoặc một phần tuyến giáp (chẳng hạn như những người mắc bệnh Basedow hoặc nhân độc), các cơ chế này có thể bị bỏ qua và dẫn đến cường giáp khi tiếp xúc với lượng iod tăng lên. Amiodarone cũng có thể gây cường giáp thông qua cơ chế nêu trên do hàm lượng iod cao. Đây được gọi là nhiễm độc giáp do amiodarone loại 1 (type 1 amiodarone-induced thyrotoxicosis – AIT). AIT loại 2 là một dạng viêm giáp phá hủy dẫn đến giải phóng quá mức T3 và T4, có thể kéo dài vài tháng hoặc tự khỏi và cuối cùng dẫn đến suy giáp tự giới hạn hoặc vĩnh viễn.

Các loại thuốc liên quan đến nồng độ TSH cao

Các loại thuốc bao gồm thuốc chẹn thụ thể dopamine và amphetamine đã được liên kết với việc tăng tiết TSH và TSH cao. Các loại thuốc khác như ritonavir, St. John’s wort, và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) có thể làm tăng thanh thải T3 và T4 dẫn đến nồng độ TSH tăng. Bệnh nhân dùng lithium dài hạn cũng có nguy cơ phát triển suy giáp cao hơn. Nguy cơ gia tăng này được cho là do giảm tiết T4 và T3 hoặc do một dạng viêm giáp có thể là thoáng qua. Các loại thuốc chống động kinh bao gồm valproate, carbamazepine và oxcarbazepine đã được liên kết với nguy cơ suy giáp tăng lên với cơ chế chưa rõ ràng. Interferon alpha, một phương pháp điều trị viêm gan C, đã được liên kết với suy giáp có thể do một dạng viêm giáp phá hủy ban đầu có thể dẫn đến nhiễm độc giáp thoáng qua, sau đó là suy giáp, và cuối cùng là khỏi bệnh hoặc suy giáp vĩnh viễn. Thionamide, được sử dụng như liệu pháp kháng giáp trong nhiễm độc giáp cấp, có thể gây suy giáp và TSH tăng do phong tỏa quá mức quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp.

Iod, thuốc cản quang chứa iod và amiodarone có thể tăng cường tác dụng ức chế của iod lên tuyến giáp và gây suy giáp. Như đã thảo luận ở trên, tuyến giáp có thể giảm tạm thời việc tổng hợp hormone tuyến giáp khi có dư thừa iod. Điều này ngăn chặn sự phát triển của cường giáp và được gọi là hiệu ứng Wolff-Chaikoff. Cuối cùng, tuyến giáp sẽ trở lại chức năng bình thường và “thoát khỏi” hiệu ứng Wolff-Chaikoff. Ở các tuyến giáp đã bị tổn thương do viêm giáp tự miễn từ trước hoặc được điều trị bằng I-131, tuyến giáp có thể không thoát khỏi hiệu ứng Wolff-Chaikoff, dẫn đến suy giáp kéo dài.

Ảnh hưởng của thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch lên TSH

Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch được sử dụng trong điều trị ung thư, bao gồm liệu pháp miễn dịch kháng protein chết theo chương trình 1 (anti PD-1) pembrolizumab và nivolumab và liệu pháp kháng kháng nguyên liên kết với tế bào T độc (CTLA-4) với ipilimumab, đã được liên kết với rối loạn chức năng tuyến giáp. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có thể có biểu hiện nhiễm độc giáp do viêm giáp (ban đầu TSH thấp và T4 tăng, có thể tự khỏi hoặc tiến triển thành suy giáp rõ rệt). Điều trị kết hợp ipilimumab và nivolumab có thể dẫn đến khởi phát sớm hơn và rối loạn chức năng tuyến giáp nghiêm trọng hơn. Bệnh nhân đã bị suy giáp có thể bị suy giáp nặng hơn (TSH tăng với T4 thấp) đòi hỏi liều thay thế hormone tuyến giáp cao hơn. Suy giáp qua trung gian trung ương cũng có thể xảy ra, thường đi kèm với viêm tuyến yên (hypophysitis). Chẩn đoán này được thực hiện với nồng độ T4 tự do thấp. Nồng độ TSH có thể thấp, bình thường không phù hợp, hoặc hơi tăng. Bệnh nhân bị viêm giáp thoáng qua thường không cần điều trị. Có thể xem xét chẹn beta ngắn hạn khi có các triệu chứng lâm sàng đáng kể của nhiễm độc giáp, nhưng điều này thường không bắt buộc. Bệnh nhân phát triển suy giáp rõ rệt hoặc viêm tuyến yên sẽ cần bổ sung hormone tuyến giáp dài hạn.

Ảnh hưởng của thuốc ức chế Tyrosine Kinase (TKI) lên TSH

Thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) đã được liên kết với suy giáp gây ra TSH tăng ở những bệnh nhân trước đây có chức năng tuyến giáp bình thường. Ở những bệnh nhân đã bị suy giáp, có thể cần tăng yêu cầu liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp. Điều này có thể là do một dạng viêm giáp phá hủy thoáng qua, tương tự như các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, tăng khử iod loại 3, hoặc có thể do thay đổi điểm đặt trong trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp.

Bệnh không do tuyến giáp

TSH huyết thanh có thể bị ức chế ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính, đặc biệt là những người nhập viện và trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Có một mô hình đặc trưng của sự rối loạn nồng độ hormone tuyến giáp trong huyết thanh được gọi là hội chứng bệnh không do tuyến giáp (nonthyroidal illness syndrome). Nó còn được gọi trong y văn là hội chứng tuyến giáp bình thường ở người bệnh (sick euthyroid) và hội chứng T3 thấp (low T3 syndrome). Thực thể này đã được mô tả ở những bệnh nhân khỏe mạnh nhịn ăn và ở một loạt các bệnh nhân bị bệnh cấp tính và mãn tính bao gồm đói, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng huyết, bệnh tim, tai biến mạch máu não, suy thận và bệnh ác tính. Người ta tin rằng những thay đổi này giúp giảm chi tiêu năng lượng và dị hóa tế bào, có thể có tác dụng bảo vệ khi nhịn ăn. Không rõ liệu những thay đổi này là một quá trình thích ứng hay không thích ứng trong bệnh cấp tính.

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp phù hợp với Bệnh không do tuyến giáp

Chẩn đoán bệnh không do tuyến giáp thường rõ ràng ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp cho thấy nồng độ T3 thấp. Nồng độ T4 có thể bình thường hoặc thấp. TSH thường bình thường nhưng có thể thấp. Nếu TSH không thể phát hiện được (<0.01 mU/L), khả năng bệnh nhân bị cường giáp thực sự tăng lên. Nồng độ TSH có thể tăng trên mức bình thường song song với việc bình thường hóa nồng độ T4 và T3 huyết thanh và có thể cho thấy sự phục hồi sau khi ức chế trục tuyến yên-tuyến giáp của bệnh không do tuyến giáp. Tuy nhiên, nếu TSH rất cao (>20 mU/L), khả năng bệnh nhân sẽ bị suy giáp kéo dài cao hơn. Nồng độ reverse T3 (rT3) huyết thanh đôi khi có thể được sử dụng để giúp phân biệt suy giáp trung ương với bệnh không do tuyến giáp vì nó tăng trong trường hợp sau. Tuy nhiên, tiện ích chẩn đoán của nó bị hạn chế vì nó cũng có thể tăng nhẹ ở những bệnh nhân bị suy giáp nhẹ.

Cân nhắc điều trị ở bệnh nhân mắc Bệnh không do tuyến giáp

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ đã nghiên cứu việc điều trị bệnh không do tuyến giáp bằng LT3 và/hoặc LT4 nhưng không cho thấy lợi ích về kết quả của bệnh nhân. Ngoài ra, về mặt lý thuyết, nếu những thay đổi hormone tuyến giáp này là thích ứng, thì những nỗ lực để điều chỉnh tình trạng T3 thấp thoáng qua có thể gây hại. Các khuyến nghị hiện tại là không điều trị các bất thường xét nghiệm chức năng tuyến giáp có khả năng do bệnh không do tuyến giáp bằng liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp trừ khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng rõ rệt của suy giáp. Cần kiểm tra lại các xét nghiệm chức năng tuyến giáp sau khi đã qua một khoảng thời gian đủ sau khi bệnh đã khỏi để xác nhận sự bình thường hóa của nồng độ hormone tuyến giáp.

Suy giáp Trung ương có liên quan đến các mức TSH biến đổi

Suy giáp trung ương (Central hypothyroidism) được đặc trưng bởi sự suy giảm tiết TSH. Điều này có thể do các khiếm khuyết trong hormone giải phóng thyrotropin (thyrotropin-releasing hormone – TRH)—bao gồm các khiếm khuyết trong thụ thể TRH—hoặc các khiếm khuyết trong TSH. Những khiếm khuyết này có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải. Hầu hết các nguyên nhân bẩm sinh là do đột biến gen và có thể dẫn đến suy giáp trung ương đơn độc hoặc thiếu hụt hormone tuyến yên kết hợp. Với sự ra đời của sàng lọc sơ sinh, những trường hợp này thường được chẩn đoán ngay sau khi sinh. Các nguyên nhân mắc phải thường do các quá trình phá vỡ hoặc phá hủy các tế bào sản xuất TRH ở vùng dưới đồi hoặc các tế bào cảm nhận TRH ở tuyến yên do các tổn thương xâm lấn hoặc chèn ép, chấn thương, tai biến mạch máu, các bệnh tự miễn hoặc nhiễm trùng, các quá trình thâm nhiễm, hoặc các nguyên nhân do y tế. Các nguyên nhân mắc phải thường dẫn đến thiếu hụt hormone tuyến yên kết hợp, và suy giáp trung ương đơn độc ít phổ biến hơn. Một số nguyên nhân gây suy giáp trung ương được trình bày chi tiết trong Bảng 6.2. Ở những bệnh nhân này, nồng độ TSH có thể cao hoặc thấp hoặc thậm chí có vẻ bình thường. Tuy nhiên, nồng độ hormone tuyến giáp ngoại vi (T4 tự do) sẽ thấp.

BẢNG 6.2 – Nguyên nhân của Suy giáp trung ương

Nguồn: Trích một phần từ Bảng 2 – Beck-Peccoz P, et al. Suy giáp trung ương – một rối loạn tuyến giáp bị bỏ quên.

Các nguyên nhân di truyền của Suy giáp trung ương

Nguyên nhân di truyền phổ biến nhất của suy giáp trung ương đơn độc là các đột biến của gen TSHB mã hóa cho tiểu đơn vị β của phân tử TSH. Điều này dẫn đến giảm nồng độ TSH chức năng và tăng nồng độ tuần hoàn của tiểu đơn vị α của hormone glycoprotein (α-GSU). α-GSU cũng là một tiểu đơn vị của hormone kích thích nang trứng (FSH), hormone tạo hoàng thể (LH), và gonadotropin màng đệm ở người (hCG) và thường được gọi là tiểu đơn vị α. Một đột biến mất chức năng trong gen thành viên 1 của siêu họ immunoglobulin (IGSF1) dẫn đến suy giáp trung ương và tinh hoàn to. Một đột biến sai nghĩa trong gen TBL1X có liên quan đến suy giáp trung ương và mất thính lực. Đột biến trong các yếu tố phiên mã tuyến yên (pituitary transcription factors) (bao gồm các gen LHX3, LHX4, HESX1, SOX3, OTX2, PROP1, POU1F1, và LEPR) là những nguyên nhân di truyền phổ biến nhất của suy giáp bẩm sinh kết hợp.

Đối với cả hai nguyên nhân di truyền của suy giáp bẩm sinh đơn độc hoặc kết hợp, nồng độ TSH có thể thấp hoặc bình thường trong bối cảnh T4 tự do thấp. Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone levothyroxine. Nồng độ T4 tự do nên được sử dụng để theo dõi sự đầy đủ của liệu pháp thay thế hormone vì nồng độ TSH có thể không đáng tin cậy. Mục tiêu nồng độ T4 tự do ở những cá nhân này giống như ở những người bị suy giáp trung ương, đó là nửa trên của khoảng tham chiếu T4 tự do bình thường của phòng thí nghiệm. Điều quan trọng cần nhớ là T4 tự do nên được kiểm tra vào buổi sáng trước khi uống liều levothyroxine của bệnh nhân vì điều đó có thể gây ra sự tăng thoáng qua của nồng độ T4 tự do. Trong trường hợp suy giáp bẩm sinh kết hợp, liệu pháp thay thế hormone cũng nên được bắt đầu cho bất kỳ thiếu hụt hormone tuyến yên nào khác được xác định.

Các nguyên nhân mắc phải của Suy giáp trung ương

Các khối u ở vùng dưới đồi và/hoặc tuyến yên là nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp trung ương mắc phải. Những tổn thương này có thể dẫn đến cả rối loạn chức năng định tính và định lượng của TSH. Các khối u phổ biến nhất được tìm thấy là các u lớn tuyến yên không chức năng. Các tổn thương khác bao gồm u sọ hầu (craniopharyngiomas), u màng não, nang khe Rathke, di căn, và hội chứng hố yên rỗng. Các phẫu thuật nội sọ, đặc biệt là để cắt bỏ một tổn thương tuyến yên, có thể dẫn đến suy tuyến yên với suy giáp trung ương liên quan. Nguy cơ phát triển suy giáp tương quan với kích thước khối u, vị trí và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Xạ trị, đặc biệt là trong hoặc xung quanh hố yên, cũng có thể gây suy tuyến yên với suy giáp trung ương liên quan.

Bệnh nhân bị chấn thương sọ não cũng có nguy cơ bị suy giáp trung ương với tỷ lệ mắc bệnh ước tính là 15-68%. Các biến cố mạch máu bao gồm nhồi máu não, xuất huyết dưới nhện và hội chứng Sheehan là những nguyên nhân ít phổ biến hơn của suy giáp trung ương. Các nguyên nhân hiếm gặp khác của suy giáp trung ương mắc phải bao gồm các bệnh tự miễn (chẳng hạn như viêm tuyến yên lympho bào có thể liên quan đến bệnh tự miễn đa tuyến), viêm tuyến yên do chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, các quá trình thâm nhiễm (chẳng hạn như bệnh sarcoidosis, bệnh mô bào X, hoặc ứ sắt do hemochromatosis hoặc truyền máu), và các bệnh nhiễm trùng (lao, bệnh toxoplasmosis và nhiễm nấm).

Bệnh nhân bị suy giáp trung ương mắc phải thường có T4 tự do thấp. TSH có thể thấp, bình thường không phù hợp, hoặc thậm chí cao. Nồng độ TSH cao có thể phản ánh một khiếm khuyết định tính trong TSH tuần hoàn, do đó gây ra suy giáp mặc dù nồng độ TSH tăng. Điều trị nên bằng liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp. Nồng độ T4 tự do nên được đo để theo dõi sự đầy đủ của liệu pháp thay thế hormone vì TSH không đáng tin cậy. Đáng chú ý, suy thượng thận nên được loại trừ trong bất kỳ trường hợp nào có lo ngại về suy tuyến yên. Suy thượng thận nên được điều trị trước khi bắt đầu liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp để ngăn ngừa việc gây ra cơn bão thượng thận.

Các bệnh nội tiết khác liên quan đến nồng độ TSH bất thường

Suy thượng thận có liên quan đến việc tăng nhẹ nồng độ TSH. Nguyên nhân phần lớn chưa được biết nhưng có thể liên quan đến việc giảm chuyển hóa hoặc giảm độ nhạy của tuyến giáp đối với TSH trong tình trạng cortisol thấp. Nồng độ TSH thường giảm chỉ với liệu pháp thay thế glucocorticoid. Ngoài ra, giống như glucocorticoid ngoại sinh làm giảm TSH, hội chứng Cushing có liên quan đến nồng độ TSH thấp, sau đó tăng lên khi nồng độ cortisol giảm. Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân bị suy thượng thận trung ương hoặc hội chứng Cushing do nguyên nhân trung ương có thể có nồng độ TSH biến đổi do suy giáp trung ương. Hơn nữa, có thể có suy giáp nguyên phát cùng tồn tại, đặc biệt ở những người có nguyên nhân tự miễn của suy thượng thận, và hiếm khi ở những người có hội chứng đa tuyến tự miễn.

Bệnh nhân mắc bệnh to đầu chi (acromegaly) có sự tiết TSH giảm. Những người mắc bệnh to đầu chi cũng có tỷ lệ mắc các bất thường tuyến giáp cao hơn, phổ biến nhất là bướu cổ đa nhân không độc với sự đồng mắc thấp hơn của các bệnh tuyến giáp tự miễn. Giá trị TSH thấp trong bệnh to đầu chi có thể do suy tuyến yên từ chính các u tuyến yên. Hiếm khi, các u tuyến yên có thể đồng tiết TSH và hormone tăng trưởng. Như đã lưu ý trước đây, somatostatin, thường được sử dụng để điều trị bệnh to đầu chi, làm giảm tiết TSH.

Các nguyên nhân hiếm gặp của nồng độ TSH bất thường

Đề kháng với TSH gây ra nồng độ TSH cao

Một số đột biến điểm trong gen thụ thể TSH có thể gây đề kháng với TSH (resistance to TSH). Những bệnh nhân này thường có nồng độ TSH tăng cao với nồng độ T4 và T3 thấp hoặc bình thường. Họ thường được xác định qua sàng lọc sơ sinh. Không giống như các nguyên nhân khác của suy giáp bẩm sinh, do thiếu sự kích thích của TSH lên tuyến giáp, những bệnh nhân này không có bướu cổ. Các triệu chứng lâm sàng và điều trị phụ thuộc vào loại đột biến và tỷ lệ phần trăm các thụ thể TSH chức năng hiện có. Một số bệnh nhân có thể có chức năng tuyến giáp bình thường chỉ với tăng TSH. Những người khác phát triển suy giáp bẩm sinh nặng đòi hỏi liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp. Bệnh nhân có tăng TSH có thể được phân biệt với bệnh nhân suy giáp tự miễn vì nồng độ TSH của họ vẫn ổn định theo thời gian trong khi nồng độ TSH tiếp tục tăng theo thời gian trong suy giáp tự miễn. Nồng độ TSH sẽ bình thường hóa với liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp.

Đề kháng với TRH là một nguyên nhân hiếm gặp của Suy giáp trung ương

Một đột biến trong thụ thể hormone giải phóng thyrotropin (TRHR) cũng đã được xác định là một nguyên nhân của suy giáp trung ương đơn độc. Tuy nhiên, sự đề kháng với TRH (resistance to TRH) này thường không biểu hiện lâm sàng cho đến thời thơ ấu hoặc đầu tuổi trưởng thành với sự chậm phát triển. Đáng chú ý, chẩn đoán đề kháng TRH đã được thực hiện ở một phụ nữ 33 tuổi sau lần mang thai thành công thứ hai. Cô có chiều cao và chỉ số IQ bình thường và không gặp khó khăn khi cho con bú, và các con của cô có sự phát triển trước và sau sinh bình thường mà không cần bổ sung hormone tuyến giáp. Nồng độ TSH thường bình thường với T4 và T3 tự do thấp hoặc bình thường, và có đáp ứng TSH giảm đối với việc truyền hormone giải phóng thyrotropin (TRH).

Đề kháng với Hormone Tuyến giáp là một nguyên nhân hiếm gặp của nồng độ TSH bất thường

Cũng có những đột biến liên quan đến rối loạn chức năng hoạt động của hormone tuyến giáp. Sự đề kháng với hormone tuyến giáp (resistance to thyroid hormone) này có thể do sự cố của các thụ thể hạt nhân của hormone tuyến giáp, sự vận chuyển của hormone qua màng tế bào, hoặc chuyển hóa hormone. Đột biến phổ biến nhất liên quan đến THRB mã hóa cho thụ thể hormone tuyến giáp β. Có sự biến đổi về kiểu hình ngay cả ở những bệnh nhân có cùng một đột biến. Thông thường trong các hội chứng này, sự đề kháng của các tế bào thyrotroph của tuyến yên đối với hormone tuyến giáp dẫn đến TSH cao hoặc bình thường với T4 và T3 tự do cao. Bệnh nhân có thể có bướu cổ do tiết TSH có hoạt tính sinh học cao hơn TSH bình thường. Bệnh nhân thường có chức năng tuyến giáp bình thường về mặt lâm sàng mặc dù nồng độ T4 và T3 cao. Do sự biểu hiện tương đối của THRB và THRA ở các mô khác nhau, bệnh nhân có thể phát triển cả dấu hiệu của suy giáp như khuyết tật trí tuệ và giảm tăng trưởng và dấu hiệu của cường giáp như nhịp tim nhanh và tăng động. Bệnh nhân thường không cần điều trị bằng hormone tuyến giáp vì họ sẽ bù đắp cho sự không nhạy cảm bằng việc tăng sản xuất T4 và T3. Điều quan trọng nhất là tránh phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp hoặc xạ trị iod phóng xạ cho tuyến giáp ở những bệnh nhân này. Đột biến của gen THRA mã hóa cho thụ thể hormone tuyến giáp alpha có liên quan đến T4 tự do thấp, T3 bình thường hoặc hơi tăng, và TSH bình thường. TSH bình thường vì các thụ thể beta kiểm soát đầu ra TSH vẫn còn nguyên vẹn. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân biểu hiện các dấu hiệu của suy giáp ở các mô ngoại vi biểu hiện hoạt động của hormone tuyến giáp qua trung gian THRA. Điều này có thể dẫn đến các bất thường xương đáng kể, rối loạn vận động đường tiêu hóa, nhịp tim chậm và khuyết tật trí tuệ.

Xem xét Khối u tiết TSH là một nguyên nhân hiếm gặp của TSH cao và Hormone tuyến giáp ngoại vi cao

Khối u tiết TSH (TSH secreting tumors) là một nguyên nhân rất hiếm của cường giáp. Chúng chiếm 0.5-3% các u tuyến yên chức năng, mặc dù đây có thể là một sự đánh giá thấp, và chúng thường là lành tính. Bệnh nhân thường được chẩn đoán ở độ tuổi 50-60. Phần lớn các tổn thương chỉ tiết TSH nguyên vẹn, nhưng chúng cũng có thể tiết hormone tăng trưởng hoặc prolactin. Đôi khi cũng có sự tăng α-GSU (tiểu đơn vị α), và tỷ lệ α-GSU trên toàn bộ TSH cao cho thấy một khối u tiết TSH, ngoại trừ ở phụ nữ sau mãn kinh. Bệnh nhân phát triển các triệu chứng lâm sàng của cường giáp. Nếu đó là một u lớn, các triệu chứng chèn ép bao gồm đau đầu và khiếm khuyết thị trường có thể phát triển cũng như rối loạn chức năng trục thượng thận và sinh dục. Ở những bệnh nhân đồng tiết hormone tăng trưởng hoặc prolactin, có thể thấy sự phát triển của bệnh to đầu chi hoặc tiết sữa.

Xét nghiệm cho thấy nồng độ T4 và T3 tăng. TSH có thể bình thường không phù hợp hoặc tăng nhẹ. Bệnh nhân cũng nên được sàng lọc về sự tăng và giảm tiết của các hormone tuyến yên khác, và nên kiểm tra nồng độ α-GSU. MRI tuyến yên được khuyến nghị để chẩn đoán hình ảnh. Khi chẩn đoán khối u tuyến yên được thực hiện, bệnh nhân nên được bác sĩ phẫu thuật thần kinh đánh giá để cắt bỏ. Điều trị tạm thời trước phẫu thuật cho các triệu chứng cường giáp có thể bao gồm việc sử dụng thuốc chẹn beta. Các chất tương tự somatostatin hoặc chất chủ vận dopamine cũng có thể được sử dụng cho các tổn thương đồng tiết hormone tăng trưởng và prolactin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Beck-Peccoz P, Rodari G, Giavoli C, Lania A. Central hypothyroidism a neglected thyroid disorder. Nat Rev Endocrinol. 2017;13:588-98.
2. Bonomi M, Busnelli M, Beck-Peccoz P, Costanzo D, Antonica F, Dolci C, et al. A family with complete resistance to thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med. 2009;360(7):731-4.
3. De Herdt C, Philipse E, De Block C. Endocrine tumors: thyrotropin-secreting pituitary adenoma: a structured review of 535 adult cases. Eur J Endocrinol. 2021;185(2):R65-74.
4. Demir K, van Gucht ALM, Büyükinan M, Çatlı G, Ayhan Y, Baş VN, et al. Diverse genotypes and phenotypes of three novel thyroid hormone receptor-a mutations. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(8):2945-54.
5. Estrada JM, Soldin D, Buckey TM, Burman KD, Soldin OP. Thyrotropin isoforms: implications for thyrotropin analysis and clinical practice. Thyroid. 2014;24(3):411-23.
6. Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A. Endocrine and metabolic considerations in critically ill patients 4. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):816-25.
7. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
8. Loh TP, Kao SL, Halsall DJ, Toh SA, Chan E, Ho SC, Tai ES, Khoo CM. Macro-thyrotropin: a case report and review of literature. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6):1823-8.
9. Muir CA, Menzies AM, Clifton-Bligh R, Tsang VHM. Thyroid toxicity following immune checkpoint inhibitor treatment in advancd cancer. Thyroid. 2020;30(10):1458-69.
10. Piketty M-L, Polak M, Flechtner I, Gonzales-Briceño L, Souberbielle J-C. False biochemical diagnosis of hyperthyroidism in streptavidin-biotin-based immunoassays: the problem of biotin intake and related interferences. Clin Chem Lab Med. 2017;55(6):780-8.
11. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev. 1993;14(3):348-99.
12. Tenenbaum-Rakover Y, Almashanu S, Hess O, Admoni O, Hag-Dahood Mahameed A, Schwartz N, et al. Long-term outcome of loss-of-function mutations in thyrotropin receptor gene. Thyroid. 2015;25(3):292-9.
13. Van der Spoel E, Roelfsema F, van Heemst D. Within- Person variation in serum thyrotropin concentrations: main sources, potential underlying biological mechanisms, and clinical implications. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;24(12):619568.
14. Van Utyfanghe K, Ehrenkranz J, Halsall D, Hoff K, Loh TP, et al. Thyroid stimulating hormone and thyroid hormones: an American Thyroid Association-Commissinoed review of current clinical and laboratory status. Thyroid. 2023;33(10):1013-28.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 6