An toàn người bệnh trong phòng mổ

GIỚI THIỆU

An toàn đề cập đến việc thực hiện hoàn hảo một kế hoạch phù hợp. Khi kế hoạch dự định (cách thực hành tốt nhất) không được thực hiện do sai sót hoặc vi phạm, các sự kiện bất lợi có thể xảy ra. Lỗi của con người và/hoặc lỗi giao tiếp gây ra hoặc góp phần gây ra hầu hết các sự kiện bất lợi trong môi trường y tế [1]. Tại Hoa Kỳ, Ủy ban hỗn hợp đã đặt ra các mục tiêu an toàn cho bệnh nhân trong việc công nhận bệnh viện [2].

Chủ đề này đánh giá sự an toàn của bệnh nhân trong phòng mổ (Operation Room, phòng mổ), bao gồm các phương pháp tiếp cận chung và cụ thể nhằm giảm thiểu rủi ro đối với các mối nguy hiểm khác nhau. Một chủ đề riêng đánh giá việc kiểm soát lây truyền bệnh truyền nhiễm qua khí dung, tiếp xúc, tiếp xúc với giọt nhỏ hoặc vết thương do kim tiêm trong bối cảnh này. 

TÁC GIẢ:Joyce A Wahr, MD, FAHA (Giáo sư gây mê – Viện Khoa học sức khỏe của Đại học Minnesota, Hoa Kỳ)

Dịch: Bs.Ths. Lê Đình Sáng 

CÁC LOẠI LỖI CỦA CON NGƯỜI

Khoa học về an toàn dựa trên tiền đề rằng mọi người đều mắc lỗi có thể gây ra hậu quả bất lợi. Hơn một nửa số biến cố bất lợi chu phẫu đã được chứng minh là do những sai sót có thể phòng ngừa được [3-5]. Theo định nghĩa, những sai sót như vậy là vô ý, liên quan đến kế hoạch sai sót để đạt được mục tiêu hoặc việc không thực hiện một hành động được lên kế hoạch tốt như dự định [6]. Có thể liên quan đến lỗi giao tiếp, lỗi nhận thức hoặc sự cố kỹ thuật [3,5,7-10].

Lỗi dựa trên giao tiếp  –  Lỗi giao tiếp là nguyên nhân gốc rễ hàng đầu gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân [11-21]. Chúng bao gồm thời gian không phù hợp, khán giả không phù hợp, nội dung bị thiếu hoặc không chính xác hoặc giao tiếp không hiệu quả [14].

Giao tiếp có cấu trúc được sử dụng thường xuyên để tránh sai sót trong các ngành có nguy cơ cao (ví dụ: năng lượng hạt nhân, hàng không, hoạt động quân sự) và nên được sử dụng trong phòng mổ (phòng mổ), đặc biệt là trong các tình huống khủng hoảng hoặc trong các ca phẫu thuật phức tạp [14,22- 25]. Ví dụ về giao tiếp có cấu trúc bao gồm:

●Xác định người nhận dự định bằng cách bắt đầu liên lạc bằng tên của cá nhân.

●Sử dụng liên lạc vòng kín (tức là nói lại hoặc gọi lại) bằng cách yêu cầu người nhận lặp lại tin nhắn như đã nghe, sau đó người gửi sẽ xác minh tính chính xác.

●Sử dụng bảng chữ cái ngữ âm NATO (ví dụ: alpha, bravo, Charlie, để phân biệt các từ có âm thanh giống nhau hoặc tên bệnh nhân [ví dụ: Vance so với Chance] và các số [ví dụ: “một một” cho mười một vì cách phát âm của mười một âm tương tự như bảy]).

Các chiến lược cụ thể khác để ngăn chặn hoặc giảm thiểu lỗi giao tiếp bao gồm việc sử dụng các giao thức để xác minh thông tin được tiêu chuẩn hóa nhiều lần, như được thảo luận dưới đây. 

Lỗi nhận thức  –  Lỗi dựa trên hành động và dựa trên quyết định có thể xảy ra do các quá trình nhận thức vốn có [26,27]. Có thể liên quan đến lỗi y lệnh (thực hiện một hành động sai hoặc lập kế hoạch sai) hoặc thiếu sót (không thực hiện tất cả các bước của kế hoạch hoặc loại trừ một số dữ liệu khi đưa ra chẩn đoán hoặc đưa ra kết luận). Đáng chú ý, nhiều cái gọi là lỗi nhận thức thực sự là vi phạm, theo đó bác sĩ lâm sàng đi chệch khỏi phương pháp thực hành được chấp nhận là tối ưu một cách có ý thức [6]. Những vi phạm như vậy thường không có ác ý (bác sĩ lâm sàng không có ý định gây hại) nhưng có thể xảy ra do cách giải quyết cần thiết (ví dụ: không sử dụng máy quét mã vạch không hoạt động), nhận thấy sự bất tiện hoặc cố gắng tăng năng suất (ví dụ: không thực hiện vệ sinh tay đúng cách).

Quá trình nhận thức có thể được phân loại thành tư duy Hệ thống I nhanh (tự động, tiềm thức) hoặc tư duy Hệ thống II chậm (lý luận có chủ ý, có ý thức (bảng 1), như được mô tả bên dưới[28]. Tuy nhiên, rất ít sự kiện chỉ liên quan đến một trong những kiểu suy nghĩ này vì các bác sĩ lâm sàng di chuyển dễ dàng giữa hai kiểu suy nghĩ này [29].

Lỗi dựa trên hành động  –  Đây là những lỗi dựa trên việc không áp dụng chính xác các kỹ năng và quy tắc quen thuộc trong các chuỗi hành động quen thuộc [6,28,30]. Các yếu tố góp phần có thể là cá nhân (ví dụ: mệt mỏi, bệnh tật, quá tải nhận thức), môi trường (ví dụ: cuộc trò chuyện gây gián đoạn, ngắt quãng) hoặc lỗ hổng hệ thống (ví dụ: áp lực sản xuất, công cụ không phù hợp).

Ví dụ về lỗi dựa trên hành động bao gồm bỏ qua hoặc lặp lại các bước trong chuỗi hành động quen thuộc [26], hoán đổi ống tiêm hoặc lọ, sử dụng sai quy tắc trong một tình huống hoặc khớp mẫu bị lỗi. Việc ngăn chặn các lỗi dựa trên hành động bao gồm nỗ lực có ý thức trong thời gian ngắn để kiểm tra xem hành động đã lên kế hoạch có đúng hay không và xác minh kết quả mong đợi sau hành động đó (tức là dừng lại, suy nghĩ, hành động và phản ánh [STAR]).

Lỗi dựa trên quyết định  –  Lỗi dựa trên quyết định liên quan đến tư duy Hệ thống II chậm, mang tính phản ánh, suy diễn, có ý thức, nỗ lực và logic [6,28,30]. Những sai sót như vậy xảy ra khi các sự kiện được trình bày không khớp với khuôn mẫu có thể nhận biết được, khi không có mô hình tinh thần nào phù hợp với tình huống hoặc khi phản ứng của bệnh nhân đối với các biện pháp can thiệp được điều khiển bằng tiềm thức là không mong đợi [29]. Những thành kiến ​​​​về nhận thức có thể dẫn đến đánh giá rủi ro không đầy đủ, chẩn đoán không chính xác và/hoặc lựa chọn điều trị không chính xác [21,31]. Sai lầm ban đầu có thể trầm trọng hơn do việc cố chấp đi theo một lối suy nghĩ sai lầm. Các lỗi dựa trên quyết định ngấm ngầm hơn, khó xác định và sửa chữa hơn các lỗi dựa trên hành động [21,32].

Ngăn ngừa các sai sót dựa trên quyết định liên quan đến việc nâng cao nhận thức và hiểu biết sâu sắc về các thành kiến ​​nhận thức và xem xét các khả năng thay thế (bảng 2) [31]. Các chiến lược cụ thể bao gồm:

●Việc xem xét đồng thời một cách có ý thức các quá trình suy nghĩ về những sai lệch nhận thức có thể xảy ra của từng bác sĩ lâm sàng hoặc tham khảo ý kiến ​​​​của các thành viên trong nhóm (bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ lâm sàng gây mê khác), những người có thể không có cùng thành kiến ​​nhận thức hoặc mô hình tinh thần.

●Sử dụng các công cụ hỗ trợ nhận thức để giảm sự phụ thuộc vào trí nhớ thô, đặc biệt trong trường hợp khẩn cấp. 

●Sử dụng các phương pháp thực hành tốt nhất dựa trên bằng chứng và/hoặc đào tạo mô phỏng để thực hành quản lý các tình huống lâm sàng cụ thể. 

Lỗi kỹ thuật  –  Lỗi kỹ thuật thường xảy ra khi độ khó của nhiệm vụ vượt quá trình độ của bác sĩ lâm sàng hoặc khi giải phẫu của bệnh nhân bất thường và phức tạp [3,7,8]. Các chiến lược cụ thể để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu những lỗi này bao gồm:

●Sử dụng công nghệ cho các nhiệm vụ dựa trên kỹ năng (ví dụ: hướng dẫn siêu âm để đặt đường truyền trung tâm).

●Dự phòng (ví dụ: kiểm tra hai người, sử dụng hướng dẫn siêu âm và truyền dây Seldinger vào tĩnh mạch trung tâm trước khi đặt ống thông lớn hơn nhiều).

●Tìm kiếm thêm trình độ hoặc chuyên môn (ví dụ: mời đồng nghiệp cung cấp “cặp tay thứ hai” nếu điều này có thể có lợi).

CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM RỦI RO

Kiểm tra máy móc và thiết bị được tiêu chuẩn hóa

●Kiểm tra máy gây mê – Trong quá trình nhà cung cấp dịch vụ gây mê chuẩn bị phòng phẫu thuật (phòng mổ), việc tuân thủ tỉ mỉ việc kiểm tra máy gây mê trước khi sử dụng được tiêu chuẩn hóa sẽ tránh được hầu hết các sự cố nghiêm trọng liên quan đến sử dụng sai hoặc hỏng trạm gây mê (bảng 3). 

Việc chuẩn bị nên bao gồm kiểm tra chức năng của đường thở nâng cao, thiết bị gây mê và theo dõi.

●Thiết bị phòng mổ khác – Các máy móc, màn hình và thiết bị khác nhau được sử dụng trong môi trường chu phẫu có thể gây hại do đào tạo không đầy đủ về thiết bị, thiết kế hoặc bảo trì máy kém hoặc thiếu tính khả dụng khi cần [33-36]. Tiêu chuẩn hóa vị trí và cách bố trí thiết bị khẩn cấp (ví dụ: xe đẩy đường thở khó) cũng như thiết kế và đào tạo tốt hơn về thiết bị có thể giảm sai sót. 

Thời gian chờ, thông báo ngắn gọn và trao đổi  –  Các quy trình để xác minh đúng bệnh nhân, đúng phẫu thuật và đúng độ/mức độ bên phải được áp dụng trong tất cả các phòng mổ.

Trước khi vào phòng phẫu thuật  —  Tại khu vực tiền phẫu thuật, hai người sẽ tiến hành kiểm tra để xác nhận danh tính của bệnh nhân bằng cách sử dụng thông tin nhận dạng kép (tên, ngày sinh) và đảm bảo rằng sự đồng ý phản ánh chính xác cuộc phẫu thuật đã lên lịch và phù hợp với sự hiểu biết của bệnh nhân về những gì sẽ được thực hiện. Việc xác minh chính xác quy trình, bên, vị trí và/hoặc cấp độ là chiến lược đầu tiên để tránh sai quy trình và lỗi sai vị trí. 

Nếu gây tê vùng được lên kế hoạch, cần có thời gian chờ riêng ngay trước khi bắt đầu quá trình đặt phong bế vào khu vực trước phẫu thuật (hoặc, trong một số trường hợp, sau khi vào phòng mổ) [37,38]. Đáng chú ý, tắc nghẽn sai bên xảy ra thường xuyên như các thủ thuật phẫu thuật sai bên [39-41].

Thời gian chờ và cuộc họp trong phòng mổ  —  Thông tin quan trọng về bệnh nhân và quy trình cũng phải được xem xét và xác minh lại trước khi bắt đầu quy trình.

●Thời gian chờ – Thời gian chờ ngắn được thực hiện trước khi gây mê và trước khi rạch phải có sự tham gia của toàn bộ nhóm phẫu thuật (tức là bác sĩ phẫu thuật, nhà cung cấp dịch vụ gây mê, y tá tuần hoàn, kỹ thuật viên dụng cụ) và sử dụng Bảng kiểm tiêu chuẩn như Ủy ban hỗn hợp về thời gian chờ phẫu thuật hoặc Bảng kiểm an toàn phẫu thuật của của Tổ chức Y tế Thế giới (bảng 4 và bảng 5) [42,43]. Nhiều tổ chức đã sửa đổi Bảng kiểm của WHO cho phù hợp với quy trình địa phương của họ hoặc sử dụng Bảng kiểm tiêu chuẩn khác do Hiệp hội Y tá Phòng mổ (AORN) khuyến khích [44]. Những khoảng thời gian chờ này là cơ hội để tránh sai sót bằng cách xác minh lại danh tính của bệnh nhân bằng số nhận dạng kép, cũng như xác nhận lại quy trình phẫu thuật, vị trí, bên và cấp độ.

Trong một phân tích tổng hợp quốc tế năm 2018 bao gồm 11 nghiên cứu quan sát với hơn 450.000 bệnh nhân, việc sử dụng Bảng kiểm của WHO có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật (tỷ lệ chênh lệch 0,75, KTC 95% 0,62-0,92) và tỷ lệ biến chứng (tỷ lệ chênh lệch 0,73, 95). % CI 0,61-0,88), so với việc không sử dụng Bảng kiểm [45]. Việc sử dụng một phần hoặc thực hiện kém việc sử dụng Bảng kiểm chỉ mang lại những cải tiến hạn chế hoặc ngắn hạn [45-47]. Việc hiển thị Bảng kiểm trên máy vi tính có thể cải thiện việc tuân thủ [47].

●Tóm tắt – Ngoài hoặc kết hợp với thời gian chờ, nên thực hiện một cuộc tóm tắt kỹ lưỡng hơn do bác sĩ phẫu thuật hướng dẫn trước phẫu thuật với tất cả các thành viên của nhóm phòng mổ. Bảng kiểm bằng giấy hoặc điện tử được sử dụng để xác minh tất cả thông tin quan trọng, bao gồm:

•Giới thiệu từng thành viên trong nhóm và vai trò của họ.

•Kiểm tra lại danh tính bệnh nhân (sử dụng số nhận dạng kép) và sự đồng ý, quy trình phẫu thuật sẽ được thực hiện cũng như vị trí, bên hoặc mức độ phẫu thuật (bảng 4).

•Thảo luận ngắn gọn về mục tiêu và các bước quan trọng của quy trình cũng như các kế hoạch dự phòng.

•Xác định các vấn đề cụ thể về tình trạng bệnh lý của bệnh nhân (bảng 6).

•Thảo luận về việc sử dụng kháng sinh (nếu phù hợp), bao gồm lựa chọn và định lượng kháng sinh (bảng 7). 

•Đánh giá nguy cơ hỏa hoạn và thảo luận các chiến lược giảm thiểu (ví dụ: giảm tỷ lệ oxy hít vào [FiO ₂]). 

•Xác minh tính sẵn có của sản phẩm máu (nếu thích hợp). 

•Lập kế hoạch xử trí sau phẫu thuật (ví dụ: đơn vị chăm sóc sau gây mê [PACU] hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt [ICU]).

•Mời tất cả các thành viên trong nhóm đặt câu hỏi và lên tiếng về bất kỳ mối quan ngại nào trước hoặc trong quá trình thực hiện [48].

Các cuộc họp giao ban cho phép phát triển một mô hình tinh thần chung, lập kế hoạch cho rủi ro và quản lý cũng như cải thiện tinh thần đồng đội và sự an toàn [49-54]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các cuộc họp giao ban mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân [55], cũng như cải thiện tinh thần đồng đội và tuân thủ các phương pháp hay nhất [52,54,56].

Đối với các quy trình phẫu thuật khẩn cấp, các giải pháp thay thế thực tế cho một cuộc họp ngắn tiêu chuẩn bao gồm tạm dừng để tóm tắt nhanh sau khi bệnh nhân ổn định hoặc khuyến khích (các) bác sĩ phẫu thuật nói to rõ ràng về các bước đang diễn ra và các bước tiếp theo ngay cả khi họ đang phẫu thuật.

Phỏng vấn  —  Ở cuối quy trình trước khi rời khỏi phòng mổ, quá trình đăng xuất sẽ diễn ra để đảm bảo rằng tất cả các quy trình dự định đã được thực hiện, cũng như để tìm hiểu từ bất kỳ lỗi hoặc lỗ hổng nào được tìm thấy [51,53,54,57,58]. Thông tin thu được trong quá trình phỏng vấn rất hữu ích để thực hiện các cải tiến nhằm giảm thiểu rủi ro [59].

Các nhiệm vụ phỏng vấn cụ thể trong giai đoạn đăng xuất của Bảng kiểm an toàn phẫu thuật của WHO bao gồm (bảng 5):

●Hoàn thành và ký tên vào số lượng miếng bọt biển và thiết bị 

●Hoàn thành các mẫu bệnh phẩm cho bệnh lý

●Xử trí sau phẫu thuật (bao gồm hướng dẫn bệnh nhân thực hiện phẫu thuật trong cùng ngày)

●Thảo luận về mọi vấn đề về thiết bị, sai sót hoặc “suýt xảy ra sự cố” cần được báo cáo trong hệ thống báo cáo sự cố tại địa phương và thảo luận về các quy trình có thể thực hiện để cải thiện tính an toàn hoặc hiệu quả

Chuyển giao  –  Chúng tôi sử dụng các giao thức chuyển giao được tiêu chuẩn hóa trong quá trình chuyển giao chăm sóc bệnh nhân (ví dụ: từ phòng mổ sang PACU hoặc ICU). 

Kỹ năng phi kỹ thuật  –  Các kỹ năng phi kỹ thuật để giảm thiểu rủi ro bao gồm giảm thiểu sự xao lãng và duy trì nhận thức và cảnh giác về tình huống.

●Giảm thiểu sự xao lãng – Sự xao lãng và gián đoạn xảy ra thường xuyên trong quá trình phẫu thuật (thường là 11 đến 12 sự kiện mỗi giờ) [60,61]. Chúng bao gồm báo động của thiết bị, cuộc trò chuyện nền và âm nhạc, cửa mở và gỡ rối các đường truyền tĩnh mạch gầm gừ cũng như cáp và dây theo dõi dẫn đến bệnh nhân [62-66].

Sự mất tập trung có thể gây ra sự gián đoạn dòng chảy và các lỗi kỹ thuật có liên quan đến các tác dụng phụ và tử vong [67-70]. Việc tích lũy các sự kiện nhỏ có thể làm giảm khả năng bù đắp của đội phẫu thuật nếu xảy ra sự kiện lớn [71].

Các kỹ thuật cụ thể để giảm thiểu phiền nhiễu bao gồm:

•Giới hạn số lượng cá thể trong phòng mổ [64,65,72].

•Giảm mức độ tiếng ồn từ tất cả các nguồn.

•Hạn chế sự gián đoạn của bác sĩ phẫu thuật chỉ trong những trường hợp quan trọng đối với ca bệnh.

•Giảm thiểu việc sử dụng các thiết bị điện tử cá nhân – Một cuộc khảo sát với các nhà cung cấp dịch vụ gây mê cho thấy 24% cho biết đã nhắn tin, 5% cho biết đang nói chuyện điện thoại và 11% cho biết đã duyệt Internet trong khi ở phòng mổ, mặc dù hầu hết đều thừa nhận rằng những phiền nhiễu này có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân [73].

●Nhận thức tình huống – Thiếu nhận thức tình huống là không nhận thức được thông tin lâm sàng liên quan hoặc không hiểu được ý nghĩa của thông tin có sẵn. Việc thiếu nhận thức về tình huống đã góp phần gây tử vong hoặc tổn thương não ở 74% các yêu cầu bồi thường đã đóng về gây mê từ năm 2002 đến năm 2013 [74]. Nhận thức về tình huống được cải thiện nhờ các công nghệ nhằm nâng cao khả năng nhận biết tình trạng bệnh nhân đang thay đổi (ví dụ: màn hình theo dõi [75], âm báo của máy đo oxy trong mạch [76], màn hình cảnh báo đa chức năng [77]).

Điều quan trọng là, các thành viên trong nhóm phòng mổ cá nhân phải nhận thức được phong bế lượng công việc tinh thần của từng thành viên khác vì phong bế lượng công việc này thay đổi theo thời gian tùy theo kỷ luật của bác sĩ lâm sàng [78].

●Quản lý sự mệt mỏi – Mệt mỏi và gián đoạn giấc ngủ thường gặp ở các nhà cung cấp dịch vụ suốt ngày đêm. Tỉnh táo liên tục trong 24 giờ dẫn đến giảm khả năng phối hợp tay-mắt tương đương với nồng độ cồn trong máu là 0,1% [79]. Bất kỳ hình thức thiếu ngủ nào cũng có ý nghĩa đối với các bác sĩ lâm sàng, dù là liên tục hay do làm việc theo ca với sự gián đoạn sinh học [80,81].

Dữ liệu khoa học đang mâu thuẫn về tác động của việc thiếu ngủ, với nhiều nghiên cứu cho thấy rằng mặc dù nó làm giảm hiệu suất nhưng kết quả của bệnh nhân không bị ảnh hưởng [82-84]. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp năm 2019 so sánh gần 120.000 ca phẫu thuật được thực hiện vào ban ngày với hơn 46.000 ca phẫu thuật được thực hiện trong ca sau giờ làm việc, tỷ lệ tử vong thấp hơn (tỷ lệ chênh lệch 0,67, KTC 95% 0,51-0,89) và tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn (tỷ lệ chênh lệch 0,71). , 95% CI 0,53-0,94) được ghi nhận cho các trường hợp ban ngày [85]. Các yếu tố có thể góp phần là sự mệt mỏi ở tất cả nhân viên phòng mổ, tình trạng khẩn cấp và nguồn lực sẵn có sau giờ làm việc.

Các chiến lược được đề xuất để giảm tác động của tình trạng thiếu ngủ bao gồm [80]:

•Lượng caffeine (200 mg caffeine có thể tăng cường hiệu suất và sự tỉnh táo).

•Thói quen ngủ tốt khi không làm ca. Điều này bao gồm thời gian đi ngủ và thức dậy đều đặn, ngủ 8 giờ trong 24 giờ và hạn chế kích thích trong một giờ trước khi đi ngủ. Những giấc ngủ ngắn có kế hoạch cũng có thể cải thiện sự tỉnh táo và hiệu suất [80].

•Lập kế hoạch chính sách để giảm thiểu tác động của sự mệt mỏi. Mặc dù tình trạng thiếu ngủ và gián đoạn giấc ngủ là không thể tránh khỏi nhưng việc tìm kiếm thêm ca làm việc để thu lợi tài chính là điều không nên.

•Hạn chế các thủ thuật phẫu thuật được thực hiện sau giờ làm việc ở những trường hợp cấp cứu hoặc khẩn cấp.

QUẢN LÝ CÁC MỐI NGUY CƠ CỤ THỂ

Sai quy trình hoặc sai lỗi vị trí

●Mức độ phổ biến – Tại Hoa Kỳ, phẫu thuật sai vị trí tiếp tục chiếm tỷ lệ lớn trong các sự kiện quan trọng trong cơ sở dữ liệu của Ủy ban Hỗn hợp [86]. Vấn đề này không giảm đáng kể mặc dù đã có nhiều nỗ lực thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn (bảng 4 và bảng 5). Hầu hết các nỗ lực đều tập trung vào giai đoạn chu phẫu. Tuy nhiên, lỗi có thể xảy ra “ngược dòng” bao gồm lỗi đánh dấu vị trí dựa trên hình ảnh (ví dụ: chụp X quang, chụp cộng hưởng từ [MRI]).

Đáng chú ý, nhiều sự kiện như vậy liên quan đến hiệu suất của phong bế thần kinh ở vị trí sai [39-41] với 0,53 đến 5,07 trên 10.000 phong bế khu vực [87-89].

●Các yếu tố rủi ro – Các yếu tố góp phần bao gồm giao tiếp kém, không sử dụng đánh dấu vị trí, định vị bệnh nhân không chính xác, thực hiện nhiều thủ thuật trên cùng một bệnh nhân, phẫu thuật cấp cứu, mệt mỏi của bác sĩ phẫu thuật, sự hiện diện của nhiều bác sĩ phẫu thuật, áp lực thời gian bất thường và/hoặc giải phẫu bệnh nhân bất thường [11] .

●Các phương pháp giảm thiểu rủi ro

•Quy trình phẫu thuật – Việc xác minh vị trí phẫu thuật chính xác phải được thực hiện nhiều lần trong giai đoạn chu phẫu, như đã lưu ý ở trên (bảng 5) [11]. (Xem ‘Trước khi vào phòng mổ’ ở trên và ‘Hết giờ và thông báo trong phòng mổ’ ở trên.)

•Phong bế dây thần kinh ngoại biên – Nên thực hiện một khoảng thời gian chờ riêng biệt trước khi thực hiện Phong bế khu vực (dừng lại trước khi Phong bế) [87]. Trong một nghiên cứu, việc thực hiện Bảng kiểm trước khi thực hiện phong bế vùng đã loại bỏ các phong bế thần kinh sai phía [90].

Sai sót về thuốc  —  Các chiến lược ngăn ngừa sai sót về thuốc trong môi trường chu phẫu (ví dụ như dùng sai thuốc, sai liều hoặc sai vị trí) được xem xét trong các chủ đề riêng biệt. 

Chấn thương thể chất tiềm ẩn

●Chấn thương do tư thế bệnh nhân 

●Chấn thương mắt 

●Chấn thương do bức xạ

●Chấn thương do cháy hoặc điện giật

•Cháy phòng mổ 

•Chấn thương điện – Mặc dù hiếm gặp nhưng điện giật trong phòng mổ có thể gây thương tích bao gồm bỏng, chết tế bào, rung tâm thất, liệt hô hấp hoặc co giật [91]. Bệnh nhân và nhân viên có nguy cơ bị điện giật hoặc điện giật nếu họ tiếp xúc với thiết bị bị lỗi (hoặc dây “nóng”); dòng điện có thể truyền qua cơ thể họ xuống đất (ví dụ: bàn phòng mổ hoặc sàn nhà).

–Các biện pháp phòng ngừa chung để ngăn ngừa thương tích do điện trong phòng mổ – Các quy định dành cho môi trường phòng mổ được điều chỉnh bởi mã của Hiệp hội Phòng cháy chữa cháy Quốc gia (NFPA-99) [92]. Các cài đặt này được xác định là vị trí quy trình ướt và phải được “cung cấp biện pháp bảo vệ đặc biệt chống điện giật” bằng một trong các phương pháp sau :

Hệ thống điện cách ly (IPS) sẽ hạn chế dòng điện ở giá trị thấp trong trường hợp xảy ra sự cố lần đầu. Mặc dù nguồn điện không bị gián đoạn nhưng màn hình cách ly đường dây (LIM) sẽ phát ra âm thanh cảnh báo.

Bộ ngắt mạch chạm đất (GFCI) sẽ làm gián đoạn nguồn điện cho thiết bị nếu phát hiện thấy dòng điện chạm đất (thường> 5 mA). Trong trường hợp này, nguồn điện sẽ bị ngắt đối với thiết bị đó, điều này có thể gây nguy hiểm nếu đó là một thiết bị hỗ trợ sự sống (tức là máy tim phổi). Đáng chú ý, mã này không cho phép một thiết bị GFCI bảo vệ nhiều hơn một ổ cắm (tức là cái gọi là nối xích).

•Các biện pháp phòng ngừa đặc biệt trong quá trình sử dụng đốt điện – Các thiết bị đốt điện có thể gây bỏng nhiệt, xuất huyết, cháy hoặc trục trặc thiết bị khác. Các chiến lược để ngăn ngừa những biến chứng này sẽ được thảo luận riêng.

Các biện pháp phòng ngừa bổ sung là cần thiết nếu sử dụng phương pháp đốt điện ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim cấy ghép (ICD). Tương tự, cần có các biện pháp phòng ngừa đặc biệt (thường là tắt thiết bị trước khi bắt đầu phẫu thuật) ở những bệnh nhân sử dụng thiết bị điều hòa thần kinh như máy kích thích não sâu, máy kích thích dây thần kinh phế vị hoặc máy kích thích tủy sống nếu sử dụng đốt điện để tránh lập trình lại thiết bị hoặc gây ra cơn đau đầu. của điện cực nóng lên [93].

●Chấn thương do vật dụng phẫu thuật bị giữ lại 

Nhận thức tình cờ trong quá trình gây mê  –  Nhận thức trong quá trình gây mê toàn thân có thể dẫn đến đau đớn và căng thẳng về tâm lý. Phòng ngừa và quản lý được thảo luận trong một chủ đề riêng biệt. 

CÁC PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỂ CHẾ VÀ HỆ THỐNG ĐỂ CẢI THIỆN AN TOÀN

Báo cáo sự cố và kết quả khi thực hiện các thay đổi hệ thống

●Các chương trình an toàn bệnh nhân toàn diện – Thiết lập một chương trình an toàn bệnh nhân toàn diện có thể là cách tiếp cận quan trọng nhất để giảm thiểu rủi ro trong phòng mổ [94]. Điều này bao gồm việc xem xét các hệ thống báo cáo sự cố để xác định các lỗ hổng hệ thống mới hoặc chưa được công nhận liên quan đến tác hại có thể phòng ngừa được, sau đó thiết kế lại các quy trình này để cải thiện độ an toàn cũng như thực hiện kiểm tra và giám sát liên tục. Việc thực hiện thành công các thay đổi hệ thống đòi hỏi phải thiết lập văn hóa an toàn (chứ không phải cách tiếp cận đổ lỗi và xấu hổ) do lãnh đạo bệnh viện thúc đẩy nhưng có sự tham gia của tất cả nhân viên trong phòng mổ hoặc khu vực bệnh viện khác [6,82].

●Báo cáo sự cố và kết quả

•Cơ quan đăng ký sự cố – ​​Các cơ quan đăng ký này được mô phỏng theo Hệ thống Báo cáo An toàn Hàng không [83] và được sử dụng để xác định các lỗ hổng hệ thống và giảm thiểu rủi ro [82]. Ví dụ về cơ sở dữ liệu hoặc sổ đăng ký cho các báo cáo đó bao gồm:

–Cơ sở dữ liệu Yêu cầu Đóng về gây mê [84].

–Hệ thống Báo cáo Sự cố Gây mê (AIRS) , được thành lập vào năm 2011 để bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ gây mê nào cũng có thể nộp báo cáo về một biến cố bất lợi hoặc tình huống suýt xảy ra với tính ẩn danh hoặc bảo mật [95].

–Hệ thống Ủy ban Ngày ba bên Úc và New Zealand (ANZTADC) và Hệ thống Báo cáo Sự cố Gây mê của Canada (CAIRS) [96,97].

–Hệ thống báo cáo bắt buộc về các tác dụng phụ được phát hiện bằng hệ thống quản lý thông tin gây mê (AIMS) ở từng tổ chức [98].

–Các báo cáo bắt buộc về thiết bị y tế được gửi tới Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) và được lưu trữ tại FDA trong cơ sở dữ liệu Trải nghiệm Thiết bị Cơ sở của Nhà sản xuất và Người dùng (MAUDE) .

•Báo cáo kết quả – Theo dõi triển vọng kết quả bằng cách sử dụng biểu đồ kiểm soát với phản hồi thường xuyên cho các tổ chức có liên quan đến việc giảm các tác dụng phụ lớn, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm lại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) [99]. Mức độ ảnh hưởng trong nghiên cứu này tỷ lệ thuận với mức độ tuân thủ sau khi thực hiện các kế hoạch cải tiến.

●Triển khai các phương pháp thực hành tốt nhất dựa trên bằng chứng – Các phương pháp thực hành tốt nhất dựa trên bằng chứng để tối ưu hóa việc chăm sóc bệnh nhân được phát triển bằng cách xem xét có hệ thống các bằng chứng cân nhắc cả rủi ro và lợi ích. [100]. Việc thực hiện thường đòi hỏi vài năm [101]. Lý tưởng nhất là các hướng dẫn nên bao gồm các phép đo mà mỗi tổ chức có thể ghi lại để theo dõi những cải tiến trong việc tuân thủ các tiêu chuẩn [102]. 

Ví dụ về các hướng dẫn được sử dụng trong bối cảnh phòng mổ bao gồm các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh, kiểm soát đường huyết và duy trì nhiệt độ bình thường [103]. Các hướng dẫn khác đề cập đến phẫu thuật chồng chéo (được định nghĩa là nhiều Quy trình được thực hiện bởi cùng một bác sĩ phẫu thuật chính được lên lịch sao cho thời gian bắt đầu của một Quy trình trùng lặp với thời gian kết thúc của Quy trình khác) [104]. Dữ liệu về các trường hợp chồng chéo nhân sự rất ít đối với các nhà cung cấp dịch vụ gây mê. Một nghiên cứu bao gồm 578.815 bệnh nhân người lớn lưu ý rằng tỷ lệ lớn hơn 1:2 đối với nhân viên bác sĩ gây mê giám sát các nhà cung cấp dịch vụ gây mê khác (ví dụ: bác sĩ nội trú, Y tá gây mê đã đăng ký được chứng nhận [CRNA]) có liên quan đến các tác dụng phụ kết hợp cao hơn một chút (tỷ lệ chênh lệch 1,15, 95 % CI 1,09-1,21) [105].

Đào tạo nhóm và mô phỏng

●Đào tạo nhóm chính thức – Các chương trình đào tạo nhóm dành cho nhân viên phòng mổ (ví dụ: bác sĩ phẫu thuật, người gây mê, y tá, kỹ thuật viên chà) dạy các chiến lược giao tiếp hiệu quả, cách tiến hành thời gian chờ và giao ban hiệu quả, cách thách thức các thành viên khác trong nhóm khi xác định được vấn đề an toàn, xung đột quản lý và thực hiện chuyển tiếp chăm sóc an toàn [106-118]. Những nỗ lực đào tạo nhóm tương tự đã được thực hiện thành công ở các đơn vị sản khoa. 

Huấn luyện nhóm dựa trên các kỹ năng phi kỹ thuật theo phong cách hàng không có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do phẫu thuật trong một nghiên cứu tại các bệnh viện của Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh (VHA) [55]. Các chương trình đào tạo làm việc theo nhóm theo phong cách hàng không khác cũng đã chứng tỏ hiệu suất được cải thiện trong phòng mổ; tuy nhiên, tác động tích cực khác nhau giữa các nhóm và bị ảnh hưởng bởi thái độ và sự hợp tác của các cá nhân chủ chốt [114,115]. Một loại chương trình đào tạo làm việc nhóm khác không dựa trên phong cách hàng không (Chiến lược nhóm và công cụ để nâng cao hiệu suất và an toàn bệnh nhân [TeamSTEPPS]. Khóa đào tạo này cũng liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do phẫu thuật nói chung; tuy nhiên, cần phải tiếp tục đào tạo nhóm để duy trì những cải tiến này theo thời gian [110].

●Đào tạo mô phỏng – Đào tạo mô phỏng được thiết kế để cải thiện việc quản lý các tình huống khủng hoảng, với các mục đích sử dụng bao gồm:

•Dạy các kỹ năng phi kỹ thuật (ví dụ: làm việc nhóm và giao tiếp) [107-109,119]. 

•Thử nghiệm các biện pháp can thiệp để giảm sai sót [120].

•Phát triển và thực hành các quy trình xử lý khủng hoảng [111,121-127], với các đánh giá dựa trên mô phỏng được tiêu chuẩn hóa nhằm xác định các khoảng cách về hiệu suất và cơ hội cải tiến [128]. 

•Nâng cao hiểu biết về tác động của căng thẳng và mệt mỏi [129-132]. 

•Phát triển các kỹ năng kỹ thuật như quản lý đường thở, gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm và đặt đường truyền trung tâm [119].

Đào tạo mô phỏng chính thức thường sử dụng các mô hình được lập trình có độ chính xác cao và các kịch bản phức tạp [111,133]. Tuy nhiên, đào tạo mô phỏng liên ngành hiệu quả mà không cần mô hình hoặc công cụ đắt tiền có thể được thực hiện khi các nhóm chỉ cần đi qua và nói chuyện về một cuộc khủng hoảng mô phỏng bằng cách xác định vai trò, chỉ định các bước cần thực hiện và xây dựng tinh thần đồng đội [134,135].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Các loại lỗi của con người – Lỗi của cá nhân con người trong phòng phẫu thuật (phòng mổ) bao gồm lỗi giao tiếp, lỗi nhận thức dựa trên hành động (áp dụng các quy tắc hoặc kỹ năng) hoặc dựa trên quyết định (phán đoán hoặc kiến ​​thức) và lỗi kỹ thuật. 

●Các phương pháp giảm thiểu rủi ro

•Kiểm tra máy móc và thiết bị được tiêu chuẩn hóa

–Máy gây mê – Việc tuân thủ tiêu chuẩn kiểm tra máy gây mê trước khi sử dụng sẽ tránh được hầu hết các sự cố nghiêm trọng liên quan đến sử dụng sai hoặc hỏng trạm gây mê (bảng 3). Việc chuẩn bị nên bao gồm kiểm tra chức năng của đường thở tiên tiến, thiết bị gây mê và theo dõi. 

•Thời gian chờ, cuộc họp giao ban và cuộc phỏng vấn

–Trước khi vào phòng mổ – Việc xem xét chấp thuận phẫu thuật và quy trình xác minh ban đầu diễn ra tại khu vực giữ trước phẫu thuật trước khi vào phòng mổ. Quá trình này sử dụng ít nhất hai người và lý tưởng nhất là bao gồm bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật và y tá tiền phẫu, những người này đều xác minh danh tính bệnh nhân bằng cách sử dụng mã định danh kép, cũng như quy trình, bên, vị trí và/hoặc cấp độ chính xác . Nếu lập kế hoạch gây tê vùng, cần có thời gian chờ riêng biệt ngay trước khi bắt đầu quá trình đặt phong bế vào khu vực trước phẫu thuật (hoặc, trong một số trường hợp, sau khi vào phòng mổ). 

–Tóm tắt và thời gian chờ phòng mổ – Thời gian chờ ngắn được thực hiện trước khi gây mê và trước khi rạch, có sự tham gia của toàn bộ nhóm phòng mổ (ví dụ: bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, y tá tuần hoàn, kỹ thuật viên chà) và sử dụng Bảng kiểm tiêu chuẩn như Ủy ban hỗn hợp về thời gian chờ phẫu thuật hoặc Bảng kiểm an toàn phẫu thuật của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thường được sử dụng (bảng 4 và bảng 5). Lý tưởng nhất là ngoài hoặc kết hợp với thời gian chờ, một cuộc họp ngắn hoặc “cuộc trò chuyện nhóm” kỹ lưỡng hơn do bác sĩ phẫu thuật hướng dẫn trước phẫu thuật được thực hiện.

–Phỏng vấn – Ở cuối quy trình trước khi rời khỏi phòng mổ, quá trình đăng xuất sẽ diễn ra, lý tưởng nhất là đây là một phần của quy trình phỏng vấn chi tiết hơn. Điều này đảm bảo hoàn thành tất cả các bước và xác định các mối nguy hiểm cũng như các cải tiến được đề xuất. 

•Chuyển giao – Chúng tôi sử dụng các giao thức chuyển giao được tiêu chuẩn hóa chính thức trong quá trình chuyển chăm sóc bệnh nhân từ phòng mổ sang đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). 

•Kỹ năng phi kỹ thuật – Các kỹ năng phi kỹ thuật để giảm thiểu rủi ro bao gồm giảm thiểu sự xao lãng và duy trì nhận thức và cảnh giác về tình huống. 

●Các chiến lược để quản lý các mối nguy hiểm và hệ thống cụ thể

•Sai Quy trình hoặc sai địa điểm – Các yếu tố góp phần bao gồm giao tiếp kém, không sử dụng đánh dấu địa điểm, định vị bệnh nhân không chính xác, nhiều Quy trình trên cùng một bệnh nhân, các ca cấp cứu, sự mệt mỏi của bác sĩ phẫu thuật, sự có mặt của nhiều bác sĩ phẫu thuật, áp lực thời gian bất thường và/hoặc giải phẫu bệnh nhân bất thường . Nhiều cơ hội xác minh tuần tự được thiết kế để phát hiện và ngăn chặn các lỗi tiềm ẩn. 

•Sai sót về thuốc 

•Chấn thương thể chất tiềm ẩn – Chấn thương thể chất tiềm ẩn bao gồm chấn thương do tư thế, chấn thương mắt, giữ lại dụng cụ phẫu thuật và chấn thương do bức xạ, hỏa hoạn hoặc điện giật.

•Nhận thức tình cờ trong quá trình gây mê – Đau đớn và đau khổ tâm lý có thể xảy ra do nhận thức tình cờ. 

●Các phương pháp tiếp cận thể chế và hệ thống để cải thiện an toàn

•Báo cáo sự cố và kết quả khi thực hiện các thay đổi hệ thống – Báo cáo sự cố và kết quả được sử dụng để xác định các lỗ hổng hệ thống, triển khai các biện pháp thực hành tốt nhất dựa trên bằng chứng và thiết lập các quy trình cải thiện an toàn toàn diện. 

•Đào tạo nhóm và mô phỏng – Đào tạo nhóm dạy các chiến lược giao tiếp hiệu quả trong thời gian chờ và giao ban, quản lý xung đột và chuyển tiếp chăm sóc an toàn. Đào tạo mô phỏng được thiết kế để cải thiện việc quản lý các tình huống khủng hoảng. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Methangkool E, Cole DJ, Cannesson M. Progress in Patient Safety in Anesthesia. JAMA 2020; 324:2485.
2. The Joint Commision. National patient safety gaols effective January 1, 2015. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2015_NPSG_HAP.pdf (Accessed on December 19, 2016).
3. Suliburk JW, Buck QM, Pirko CJ, et al. Analysis of Human Performance Deficiencies Associated With Surgical Adverse Events. JAMA Netw Open 2019; 2:e198067.
4. Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999; 126:66.
5. Kohn, LT, Corrigan, JM, Donaldson, MS, Eds; Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
6. Merry A, Wahr J. Errors in the Context of Medication Administration. In: Medication Safety during Anesthesia and the Preoperative Period, Cambridge University, Cambridge p.130-155.
7. Reason J. The Human Contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries, Ashgate Publishing Company, Burlington 2008.
8. Alper SJ, Karsh BT. A systematic review of safety violations in industry. Accid Anal Prev 2009; 41:739.
9. Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh BT, et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf Health Care 2006; 15 Suppl 1:i50.
10. Marshall SD, Touzell A. Human factors and the safety of surgical and anaesthetic care. Anaesthesia 2020; 75 Suppl 1:e34.
11. Neily J, Mills PD, Eldridge N, et al. Incorrect surgical procedures within and outside of the operating room. Arch Surg 2009; 144:1028.
12. Arriaga AF, Elbardissi AW, Regenbogen SE, et al. A policy-based intervention for the reduction of communication breakdowns in inpatient surgical care: results from a Harvard surgical safety collaborative. Ann Surg 2011; 253:849.
13. Greenberg CC, Regenbogen SE, Studdert DM, et al. Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients. J Am Coll Surg 2007; 204:533.
14. Lingard L, Espin S, Whyte S, et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004; 13:330.
15. Wauben LS, Dekker-van Doorn CM, van Wijngaarden JD, et al. Discrepant perceptions of communication, teamwork and situation awareness among surgical team members. Int J Qual Health Care 2011; 23:159.
16. Halverson AL, Casey JT, Andersson J, et al. Communication failure in the operating room. Surgery 2011; 149:305.
17. Nagpal K, Vats A, Ahmed K, et al. A systematic quantitative assessment of risks associated with poor communication in surgical care. Arch Surg 2010; 145:582.
18. Gillespie BM, Chaboyer W, Murray P. Enhancing communication in surgery through team training interventions: a systematic literature review. AORN J 2010; 92:642.
19. Dayton E, Henriksen K. Communication failure: basic components, contributing factors, and the call for structure. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33:34.
20. Hickson GB, Jenkins AD. Identifying and addressing communication failures as a means of reducing unnecessary malpractice claims. N C Med J 2007; 68:362.
21. Neuhaus C, Huck M, Hofmann G, et al. Applying the human factors analysis and classification system to critical incident reports in anaesthesiology. Acta Anaesthesiol Scand 2018; 62:1403.
22. Lingard L, Reznick R, Espin S, et al. Team communications in the operating room: talk patterns, sites of tension, and implications for novices. Acad Med 2002; 77:232.
23. Salas E, Wilson KA, Murphy CE, et al. Communicating, coordinating, and cooperating when lives depend on it: tips for teamwork. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34:333.
24. Santos R, Bakero L, Franco P, et al. Characterization of non-technical skills in paediatric cardiac surgery: communication patterns. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41:1005.
25. Hazlehurst B, McMullen CK, Gorman PN. Distributed cognition in the heart room: how situation awareness arises from coordinated communications during cardiac surgery. J Biomed Inform 2007; 40:539.
26. Reason J. Human Error, Cambridge University, New York, NY 1990.
27. Kahneman D. Thinking, Fast and Slow, Penguin, London 2013.
28. Stanovich KE, West RF. Individual differences in reasoning: implications for the rationality debate? Behav Brain Sci 2000; 23:645.
29. Stiegler MP, Gaba DM. Decision-making and cognitive strategies. Simul Healthc 2015; 10:133.
30. Kahneman D. Thinking, fast and slow, Farrar, Straus and Giroux, New York 2011. p.499.
31. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology 2014; 120:204.
32. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, Dhillon A. Cognitive errors detected in anaesthesiology: a literature review and pilot study. Br J Anaesth 2012; 108:229.
33. Martinez EA, Thompson DA, Errett NA, et al. Review article: high stakes and high risk: a focused qualitative review of hazards during cardiac surgery. Anesth Analg 2011; 112:1061.
34. Pennathur PR, Thompson D, Abernathy JH 3rd, et al. Technologies in the wild (TiW): human factors implications for patient safety in the cardiovascular operating room. Ergonomics 2013; 56:205.
35. Martinez EA, Shore A, Colantuoni E, et al. Cardiac surgery errors: results from the UK National Reporting and Learning System. Int J Qual Health Care 2011; 23:151.
36. Wiegmann D, Suther T, Neal J, et al. A human factors analysis of cardiopulmonary bypass machines. J Extra Corpor Technol 2009; 41:57.
37. Mulroy MF, Weller RS, Liguori GA. A checklist for performing regional nerve blocks. Reg Anesth Pain Med 2014; 39:195.
38. ASRA Timeout. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. https://apps.apple.com/us/app/asra-timeout/id922633660 (Accessed on August 31, 2023).
39. Hudson ME, Chelly JE, Lichter JR. Wrong-site nerve blocks: 10 yr experience in a large multihospital health-care system. Br J Anaesth 2015; 114:818.
40. Barrington MJ, Uda Y, Pattullo SJ, Sites BD. Wrong-site regional anesthesia: review and recommendations for prevention? Curr Opin Anaesthesiol 2015; 28:670.
41. Cohen SP, Hayek SM, Datta S, et al. Incidence and root cause analysis of wrong-site pain management procedures: a multicenter study. Anesthesiology 2010; 112:711.
42. Freundlich RE, Bulka CM, Wanderer JP, et al. Prospective Investigation of the Operating Room Time-Out Process. Anesth Analg 2020; 130:725.
43. Weiser TG, Haynes AB. Ten years of the Surgical Safety Checklist. Br J Surg 2018; 105:927.
44. AORN Comprehensive Surgical Checklist. https://hqic-library.ipro.org/2022/05/09/aorn-comprehensive-surgical-checklist/ (Accessed on March 29, 2023).
45. Abbott TEF, Ahmad T, Phull MK, et al. The surgical safety checklist and patient outcomes after surgery: a prospective observational cohort study, systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2018; 120:146.
46. van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, et al. Effects of the introduction of the WHO “Surgical Safety Checklist” on in-hospital mortality: a cohort study. Ann Surg 2012; 255:44.
47. Jelacic S, Bowdle A, Nair BG, et al. Aviation-Style Computerized Surgical Safety Checklist Displayed on a Large Screen and Operated by the Anesthesia Provider Improves Checklist Performance. Anesth Analg 2020; 130:382.
48. Cooper JB. Critical Role of the Surgeon-Anesthesiologist Relationship for Patient Safety. Anesthesiology 2018; 129:402.
49. Ali M, Osborne A, Bethune R, Pullyblank A. Preoperative surgical briefings do not delay operating room start times and are popular with surgical team members. J Patient Saf 2011; 7:139.
50. Allard J, Bleakley A, Hobbs A, Coombes L. Pre-surgery briefings and safety climate in the operating theatre. BMJ Qual Saf 2011; 20:711.
51. Bethune R, Sasirekha G, Sahu A, et al. Use of briefings and debriefings as a tool in improving team work, efficiency, and communication in the operating theatre. Postgrad Med J 2011; 87:331.
52. Lingard L, Regehr G, Cartmill C, et al. Evaluation of a preoperative team briefing: a new communication routine results in improved clinical practice. BMJ Qual Saf 2011; 20:475.
53. Papaspyros SC, Javangula KC, Adluri RK, O’Regan DJ. Briefing and debriefing in the cardiac operating room. Analysis of impact on theatre team attitude and patient safety. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10:43.
54. Paull DE, Mazzia LM, Wood SD, et al. Briefing guide study: preoperative briefing and postoperative debriefing checklists in the Veterans Health Administration medical team training program. Am J Surg 2010; 200:620.
55. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA 2010; 304:1693.
56. Altpeter T, Luckhardt K, Lewis JN, et al. Expanded surgical time out: a key to real-time data collection and quality improvement. J Am Coll Surg 2007; 204:527.
57. Berenholtz SM, Schumacher K, Hayanga AJ, et al. Implementing standardized operating room briefings and debriefings at a large regional medical center. Jt Comm J Qual Patient Saf 2009; 35:391.
58. McGreevy JM, Otten TD. Briefing and debriefing in the operating room using fighter pilot crew resource management. J Am Coll Surg 2007; 205:169.
59. Salas E, Klein C, King H, et al. Debriefing medical teams: 12 evidence-based best practices and tips. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34:518.
60. Healey AN, Sevdalis N, Vincent CA. Measuring intra-operative interference from distraction and interruption observed in the operating theatre. Ergonomics 2006; 49:589.
61. Wiegmann DA, ElBardissi AW, Dearani JA, et al. Disruptions in surgical flow and their relationship to surgical errors: an exploratory investigation. Surgery 2007; 142:658.
62. Schmid F, Goepfert MS, Kuhnt D, et al. The wolf is crying in the operating room: patient monitor and anesthesia workstation alarming patterns during cardiac surgery. Anesth Analg 2011; 112:78.
63. Fritsch MH, Chacko CE, Patterson EB. Operating room sound level hazards for patients and physicians. Otol Neurotol 2010; 31:715.
64. Panahi P, Stroh M, Casper DS, et al. Operating room traffic is a major concern during total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012; 470:2690.
65. Young RS, O’Regan DJ. Cardiac surgical theatre traffic: time for traffic calming measures? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10:526.
66. Cesarano FL, Piergeorge AR. The Spaghetti Syndrome. A new clinical entity. Crit Care Med 1979; 7:182.
67. Carthey J, de Leval MR, Reason JT. The human factor in cardiac surgery: errors and near misses in a high technology medical domain. Ann Thorac Surg 2001; 72:300.
68. de Leval MR. Human factors and outcomes of cardiac surgery. Paediatr Anaesth 1996; 6:349.
69. ElBardissi AW, Wiegmann DA, Henrickson S, et al. Identifying methods to improve heart surgery: an operative approach and strategy for implementation on an organizational level. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34:1027.
70. Catchpole KR, Giddings AE, Wilkinson M, et al. Improving patient safety by identifying latent failures in successful operations. Surgery 2007; 142:102.
71. Solis-Trapala IL, Carthey J, Farewell VT, de Leval MR. Dynamic modelling in a study of surgical error management. Stat Med 2007; 26:5189.
72. Lynch RJ, Englesbe MJ, Sturm L, et al. Measurement of foot traffic in the operating room: implications for infection control. Am J Med Qual 2009; 24:45.
73. Porter SB, Renew JR, Paredes S, et al. Development, Validation, and Results of a Survey of Personal Electronic Device Use Among 299 Anesthesia Providers From a Single Institution. Anesth Analg 2022; 134:269.
74. Schulz CM, Burden A, Posner KL, et al. Frequency and Type of Situational Awareness Errors Contributing to Death and Brain Damage: A Closed Claims Analysis. Anesthesiology 2017; 127:326.
75. Roche TR, Maas EJC, Said S, et al. Anesthesia personnel’s visual attention regarding patient monitoring in simulated non-critical and critical situations, an eye-tracking study. BMC Anesthesiol 2022; 22:167.
76. Paterson E, Sanderson PM, Brecknell B, et al. Comparison of Standard and Enhanced Pulse Oximeter Auditory Displays of Oxygen Saturation: A Laboratory Study With Clinician and Nonclinician Participants. Anesth Analg 2019; 129:997.
77. Tremper KK, Mace JJ, Gombert JM, et al. Design of a Novel Multifunction Decision Support Display for Anesthesia Care: AlertWatch® OR. BMC Anesthesiol 2018; 18:16.
78. Wadhera RK, Parker SH, Burkhart HM, et al. Is the “sterile cockpit” concept applicable to cardiovascular surgery critical intervals or critical events? The impact of protocol-driven communication during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139:312.
79. Dawson D, Reed K. Fatigue, alcohol, and performance impairment. Nat Clin Pract Urol 1997; 388:235.
80. Howard SK, Rosekind MR, Katz JD, Berry AJ. Fatigue in anesthesia: implications and strategies for patient and provider safety. Anesthesiology 2002; 97:1281.
81. Dragan KE, Nemergut EC. Sleep and Fatigue: And Miles to Go Before We Sleep. Anesth Analg 2023; 136:699.
82. Cohen JB, Patel SY. Getting to Zero Patient Harm: From Improving Our Existing Tools to Embracing a New Paradigm. Anesth Analg 2020; 130:547.
83. Andrzejczak C, Karwowski W, Thompson W. The identification of factors contributing to self-reported anomalies in civil aviation. Int J Occup Saf Ergon 2014; 20:3.
84. Lee LA, Domino KB. The Closed Claims Project. Has it influenced anesthetic practice and outcome? Anesthesiol Clin North America 2002; 20:485.
85. Yang N, Elmatite WM, Elgallad A, et al. Patient outcomes related to the daytime versus after-hours surgery: A meta-analysis. J Clin Anesth 2019; 54:13.
86. Devine J, Chutkan N, Norvell DC, Dettori JR. Avoiding wrong site surgery: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:S28.
87. Deutsch ES, Yonash RA, Martin DE, et al. Wrong-site nerve blocks: A systematic literature review to guide principles for prevention. J Clin Anesth 2018; 46:101.
88. The Joint Commission. Summary data of sentinel events reviewed by The Joint Commission. https://www.jointcommission.org/assets/1/18/Summary_2Q_2016.pdf (Accessed on December 07, 2016).
89. Hempel S, Maggard-Gibbons M, Nguyen DK, et al. Wrong-Site Surgery, Retained Surgical Items, and Surgical Fires : A Systematic Review of Surgical Never Events. JAMA Surg 2015; 150:796.
90. Henshaw DS, Turner JD, Dobson SW, et al. Preprocedural checklist for regional anesthesia: impact on the incidence of wrong site nerve blockade (an 8-year perspective). Reg Anesth Pain Med 2019.
91. Barker SJ, Doyle DJ. Electrical safety in the operating room: dry versus wet. Anesth Analg 2010; 110:1517.
92. NFPA-99: Health Care Facilities Code. National Fire Protection Association 2021; Quincy, MA.
93. Srejic U, Larson P, Bickler PE. Little Black Boxes: Noncardiac Implantable Electronic Medical Devices and Their Anesthetic and Surgical Implications. Anesth Analg 2017; 125:124.
94. Patient Safety: Achieving a New Standard for Care, National Academies Press (US).
95. Dutton RP. Introducing the Anesthesia Incident Reporting System (AIRS). Newsl Am Soc Anesthesiol 2011; 75:30.