Hướng dẫn sử dụng APRV cho bệnh nhân COVID-19

Josh Farkas

https://emcrit.org/ibcc/covid-aprv/

LỜI NÓI ĐẦU

APRV có thể hơi đáng sợ đối với những người không quen sử dụng nó. Mọi người đều có cách thiết lập các tham số hơi khác nhau. Tuy nhiên, theo thời gian tôi đã tin rằng APRV là một chế độ dễ khoan dung hơn hầu hết mọi người nhận ra. Hoàn hảo là kẻ thù của tốt. Miễn là các cài đặt là hợp lý, các hiệu ứng lâm sàng có thể giống nhau.

Cho đến nay, chúng tôi đã có thành công đáng kể với APRV ở bệnh nhân COVID. Điều này đã cho phép chúng tôi hỗ trợ và rút ống cho một số bệnh nhân thành công, đồng thời tránh liệt cơ, nằm sấp, an thần sâu, thuốc giãn mạch phổi dạng hít hoặc ECMO. Bệnh nhân thường có thể được cai máy từ 100% FiO₂ đến 50% FiO₂ trên APRV trong vòng 6-12 giờ khi họ từ từ huy động. Do đó, APRV có thể là một chế độ có thể làm giảm chi tiêu thuốc (ví dụ: cisatracurium) và hạn chế chi tiêu của PPE (ví dụ: nằm sấp một bệnh nhân tiếp xúc với nhiều người, nhiều lần và tiêu thụ nhiều PPE).

Có một cuộc tranh luận đáng kể về sinh lý bệnh của suy hô hấp COVID. Đây là một bệnh phức tạp, có thể thách thức bất kỳ cơ chế đơn giản nào. Tuy nhiên, tôi tiếp tục tin rằng một vấn đề sinh lý bệnh chính là sự mất huy động (de-recruitment).

Điều này có thể giải thích những lợi ích của CPAP và nằm sấp tỉnh táo (awake proning). Nó cũng giải thích tại sao APRV tốt cho những bệnh nhân này (video về khái niệm này bên dưới).

Một nhóm bệnh nhân có thể không được hưởng lợi từ APRV là những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn đáng kể (ví dụ, COPD hoặc hen suyễn). Những bệnh nhân như vậy có xu hướng tích lũy áp lực trong lồng ngực quá mức (PEEP tự động) với bất kỳ chế độ máy thở nào. APRV có khả năng làm trầm trọng thêm điều này. APRV có thể được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn nhẹ hoặc trung bình (cần hiểu rằng bệnh nhân có thể yêu cầu T-Low dài bất thường và cần phải theo dõi cẩn thận để đảm bảo thông khí đầy đủ).

THÔNG SỐ

P-High

Phạm vi điển hình từ 15-35 cm (cao hơn 35 có thể hiếm khi được yêu cầu trong béo phì nặng).

Ban đầu, mục tiêu này được nhắm mục tiêu ở mức cao (~ 30 cm), sau đó giảm dần theo  thời gian khi quá trình oxy hóa được cải thiện.

Các vấn đề với P-High quá mức:

Căng phổi quá mức (overdistention).

Có thể làm giảm huyết động bằng cách gây tâm phế cấp.

Các vấn đề với P-High không đầy đủ:

Không huy động dẫn đến giảm oxy máu.

Mở và đóng phế nang lặp đi lặp lại gây ra atelectotrauma.

P-High cung cấp áp lực đẩy cho hơi thở thoát ra, đây là cơ chế mà APRV cung cấp hỗ trợ cơ học cho công thở. P-High không đầy đủ có thể gây ra sự hỗ trợ máy thở không đầy đủ, làm tăng công hô hấp.