Liệu pháp insulin khởi đầu cho bệnh tiểu đường loại 2

• tiến triển điển hình của liệu pháp insulin trong bệnh tiểu đường loại 2^1,3
  • Insulin nền (Insulin analog tác dụng kéo dài hoặc Insulin protamine Hagedorn [NPH] trước khi đi ngủ) là insulin ban đầu được ưu tiên cho bệnh tiểu đường loại 2 và có thể được sử dụng kết hợp với metformin hoặc các thuốc uống khác.
  • Liệu pháp insulin tăng cường (bổ sung insulin bữa ăn/bolus vào Insulin nền) có thể cần thiết cho bệnh nhân
    • HbA1C trước điều trị cao hơn
    • thời gian mắc bệnh lâu hơn
    • số lượng lớn hơn các loại thuốc hạ đường uống hoặc thuốc tiêm không insulin
• Phác đồ insulin được sử dụng cho bệnh tiểu đường bao gồm²
  • Insulin nền đơn độc: thường là một lần tiêm insulin tác dụng dài hoặc trung bình hàng ngày nhằm điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết lúc đói và cung cấp nhu cầu insulin nền.
  • Insulin bữa ăn (còn được gọi là bolus): tiêm insulin bolus để ngăn ngừa tăng đường huyết sau ăn (hiếm khi được dùng mà không có một số dạng Insulin nền kèm theo)
  • Liệu pháp insulin nền tăng cường: Insulin nền cộng với việc bổ sung từng bước 1-3 mũi tiêm insulin tác dụng ngắn trước khi tiêm mỗi ngày, bắt đầu bằng một bolus duy nhất với bữa ăn lớn nhất trong ngày
  • Liệu pháp insulin nền-bolus: Insulin nền cộng với boluses với hầu hết các bữa ăn/bữa ăn nhẹ, nhằm bắt chước tiết insulin sinh lý (còn được gọi là liệu pháp insulin chuyên sâu hoặc liệu pháp tiêm nhiều lần hàng ngày)
  • Liệu pháp insulin trộn sẵn: các công thức liều cố định, trộn sẵn của insulins tác dụng dài hoặc trung bình với insulins tác dụng nhanh hoặc ngắn đến phác đồ bolus nền gần đúng nhưng với ít mũi tiêm hơn
  • hiếm khi, bệnh nhân có thể tự trộn insulin thông thường/aspart/lispro của họ với NPH để cho phép điều trị cá nhân hóa hơn trong khi vẫn giảm được số lần tiêm

• Liệu pháp Insulin nền là sử dụng insulin tác dụng lâu hơn để đáp ứng nhu cầu insulin chuyển hóa nền và là insulin ban đầu được ưu tiên cho bệnh tiểu đường loại 2³
  • Các lựa chọn cho phác đồ Insulin nền bao gồm
    • sử dụng glargine tác dụng dài (U-100 hoặc U-300) hoặc degludec (U-100 hoặc U-200), mỗi ngày một lần
    • sử dụng NPH tác dụng trung bình hoặc insulin detemir tác dụng trung bình đến dài, một hoặc hai lần mỗi ngày
  • Tối ưu hóa tiêu chuẩn của Insulin nền liên quan đến liều chuẩn độ dựa trên mức glucose lúc đói mục tiêu
• liều khởi đầu điển hình là 0,1–0,2 đơn vị/kg/ngày tùy thuộc vào mức độ tăng đường huyết, với chuẩn độ khi cần thiết trong ngày hoặc tuần¹
• Cân nhắc về công thức Insulin nền³
  • Các công thức sinh học tương tự có sẵn cho glargine với hiệu quả tương tự được báo cáo và chi phí thấp hơn cho bệnh nhân
  • glargine và degludec không được báo cáo làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi lớn về tim mạch
  • glargine U-300 được báo cáo có nguy cơ hạ đường huyết về đêm thấp hơn so với công thức U-100, tuy nhiên có thể yêu cầu liều glargine U-300 cao hơn 10% -14% để có hiệu quả tương tự
  • insulins tác dụng dài được báo cáo có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với các insulin tác dụng trung bình như NPH
• degludec được báo cáo có tỷ lệ hạ đường huyết về đêm thấp hơn ở những người bị đái tháo đường týp 2 so với glargine (Diabet Med 2016 Apr;33(4):478)
• FDA đã phê duyệt insulin glargine-yfgn (Semglee) là một loại insulin analog sinh học có thể hoán đổi cho insulin glargine (Lantus) để cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn và trẻ em mắc bệnh tiểu đường loại 1 và ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 (Thông cáo báo chí của FDA 2021 ngày 28 tháng 2021, Nhãn FDA 2021XNUMX)

• Insulin bữa ăn (bolus) đề cập đến việc sử dụng insulin tác dụng ngắn hơn để điều chỉnh sự dao động đường huyết sau bữa ăn²
• Được sử dụng một cách thích hợp, insulin bữa ăn cải thiện kiểm soát đường huyết tổng thể trong khi cho phép giờ ăn linh hoạt và/hoặc sự thay đổi trong chế độ ăn uống²
• cân nhắc liều lượng¹
  • Một liều ban đầu hợp lý là 10% lượng Insulin nền hiện tại, được cung cấp trước/vào bữa ăn hoặc bữa ăn lớn nhất với mức độ tăng đường huyết sau ăn cao nhất
  • Liều lượng và số lần tiêm sau đó có thể được tăng cường dựa trên các dao động glucose sau bữa ăn.
  • insulin dạng hít là một lựa chọn cho liều insulin bolus
    • Cần xét nghiệm phế dung kế trước và sau khi bắt đầu liệu pháp insulin dạng hít
    • Chống chỉ định sử dụng insulin dạng hít bao gồm bệnh phổi mạn tính (chẳng hạn như hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) và tiền sử hút thuốc hiện tại hoặc gần đây
  • Cân nhắc giảm lượng Insulin nền nếu đã bổ sung đáng kể insulin bữa ăn, đặc biệt là với bữa ăn tối
• Các công thức insulin bữa ăn (bolus) bao gồm³
  • insulin người thông thường (Regular Insulin)
  • Insulin analog (aspart, lispro và glulisine)
  • Các công thức thay thế bao gồm insulin aspart khởi phát nhanh hơn (Fiasp), lispro-aabc (khởi phát nhanh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn lispro U-100), lispro U-200 (cô đặc hơn nhưng dược động học giống như lispro U-100) và insulin dạng hít (khởi phát nhanh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn)
• tính toán liều insulin
  • Tính liều insulin Bolus truyền thống
    • “thang điều chỉnh” đơn giản hoặc “thang trượt” (có tính đến nhu cầu insulin dựa trên bữa ăn và lượng đường trong máu trước bữa ăn có thể cần điều chỉnh)
    • máy tính tự động có tính đến Insulin On Board (IOB), thông số thời gian và bệnh nhân cụ thể và với các chức năng bộ nhớ
    • bánh xe định lượng thủ công như (InsuCalc) ít phức tạp hơn và đi kèm với sự kết hợp cố định của yếu tố điều chỉnh insulin và ICR, nhưng có liên quan đến sự thay đổi rộng trong kiểm soát đường huyết
    • Tài liệu tham khảo – J Diabetes Sci Technol 2014 Sep;8( 5):1035 fulltext
  • Máy tính liều insulin dựa trên ứng dụng
    • Các ứng dụng cho điện thoại thông minh cho phép bệnh nhân nhập nhiều biến kiểm soát đường huyết với mục tiêu cung cấp khuyến cáo insulin chính xác và an toàn

Bằng chứng về hiệu quả và an toàn còn rất hạn chế.

• Bài tiết insulin sinh lý xảy ra khi tuyến tụy bình thường liên tục giải phóng insulin để ức chế sản xuất glucose ở gan và ngăn ngừa sự sản sinh ceton (ketogenesis) giữa các bữa ăn, với sự giải phóng insulin nhanh chóng để đáp ứng với lượng thức ăn để cho phép bình thường hoá đường huyết sau ăn ²
• một phác đồ nền plus thường đề cập đến 1 mũi tiêm nền cộng với việc bổ sung từng bước tiêm insulin tác dụng ngắn trước khi ăn cho một số bữa ăn mỗi ngày, thường bắt đầu bằng bữa tối hoặc bữa ăn lớn nhất trong ngày (Diabet Med 2017 Sept;34(9):1193)
• được sử dụng để tăng cường insulin trong bệnh tiểu đường loại 2 trong đó kiểm soát đường huyết không đầy đủ mặc dù đã chuẩn độ Insulin nền thích hợp ³
• có thể là một phương pháp hiệu quả để tăng cường liệu pháp insulin trước khi thực hiện phác đồ nền-bolus đầy đủ (Int J Diabetes Clin Res 2018;5(1):083 PDF)
• Có thể hiệu quả và thiết thực hơn phác đồ nền -bolus đầy đủ với thuật toán chuẩn độ đơn giản, hướng đến bệnh nhân sử dụng
  • Mục tiêu glucose trước bữa ăn
  • Bữa sáng như bữa ăn cho mũi tiêm đầu tiên
  • Tham khảo – Diabet Med 2017 Sept;34(9):1193

• Liệu pháp Insulin nền-bolus đề cập đến việc sử dụng insulin tác dụng trung gian hoặc tác dụng dài để tăng mức Insulin nền cộng với nhiều mũi tiêm bolus insulin tác dụng ngắn cho bữa ăn, để bắt chước giải phóng insulin sinh lý và cung cấp sự linh hoạt trong bữa ăn và kiểm soát đường huyết tốt hơn²
  • thông thường khoảng 50% tổng liều insulin hàng ngày được dùng dưới dạng Insulin nền và tiêm một hoặc hai lần mỗi ngày
  • 50% – 60% tổng nhu cầu insulin hàng ngày được dùng dưới dạng insulin hiệu chỉnh hoặc bolus, được chia và dùng trước bữa ăn
• có thể đạt được sự thay thế sinh lý bằng cách tiêm insulin trước mỗi bữa ăn/bữa ăn nhẹ (thường ≥ 3 lần tiêm hàng ngày) hoặc sử dụng máy bơm insulin (còn được gọi là truyền insulin dưới da liên tục hoặc CSII) ²
  • Bơm insulin được chỉ định cho bệnh nhân tiểu đường loại 2 có tình trạng thiếu hụt insulin rõ rệt
  • Máy tính bơm insulin cho phép bệnh nhân tính toán liều insulin dinh dưỡng dễ hơn
  • sau khi bệnh nhân nhập mức glucose hiện tại và/hoặc carbohydrate dự đoán vào máy bơm, liều bolus đề xuất được tính toán và hiển thị dựa trên ICR, ISF và insulin trên bảng của bệnh nhân (insulin hoạt động còn lại từ bolus trước bữa ăn) để giúp hạn chế chồng lấn insulin và hạ đường huyết
  • Liều lượng dựa trên lượng carbohydrate trong bữa ăn cộng với mức độ tăng đường huyết trước khi ăn
• liều lượng và số lần tiêm dựa trên sự dao động đường huyết do chế độ ăn^2,3
  • liều bolus trước bữa ăn = (tỷ lệ insulin trên carbohydrate (ICR) x số gam carbohydrate cần ăn) + (yếu tố nhạy cảm insulin X lượng đường huyết cần giảm để đạt được phạm vi mục tiêu)
    • ICR (số gram carbohydrate được bao phủ bởi một đơn vị insulin ăn) có thể thay đổi theo từng bữa ăn
      • Quy tắc 500: 500/tổng liều insulin hàng ngày = số gam carbohydrate ước tính được bao phủ bởi 1 đơn vị insulin (tuy nhiên, sẽ thay đổi dựa trên độ nhạy insulin)
      • Điều chỉnh dựa trên đáp ứng của từng cá nhân
      • ví dụ về các yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ nhạy insulin và/hoặc ICR bao gồm
        • biến động nồng độ hormone (chẳng hạn như hiện tượng bình minh, trong đó thay đổi sinh học hormone tăng trưởng và cortisol làm tăng kháng insulin vào buổi sáng)
        • hoạt động thể chất (liên quan đến cải thiện độ nhạy insulin)
        • loại và liều lượng insulin được sử dụng
        • thời gian trong ngày
    • yếu tố nhạy insulin: 1.800/tổng liều insulin hàng ngày = tác dụng hạ glucose ước tính của 1 đơn vị insulin tác dụng nhanh như một liều bổ sung bắt đầu, sẽ cần được điều chỉnh dựa trên đáp ứng của bệnh nhân
    • Liều BOLUS nên tính đến lượng insulin on board (tức lượng insulin bolus còn hoạt tính kể từ liều BOLUS trước đó) nếu insulin từ liều trước đó vẫn còn hoạt tính.
• nếu glucose sau ăn 2 giờ hoặc glucose trước bữa ăn tiếp theo luôn > 140 mg/dL, hãy tăng liều trước bữa ăn lên 10% (Diabetes Spectr 2019 May;32(2):104)
• Phác đồ nền-bolus đầy đủ có thể không cần thiết đối với nhiều bệnh nhân cần tăng cường insulin nếu Insulin nền được điều chỉnh thích hợp (Diabet Med 2017 Sept;34(9):1193)

• Các công thức trộn sẵn của insulin người và analog có sẵn và giúp cung cấp một số insulin bữa ăn trong khi hạn chế số lần tiêm cần thiết so với nền-bolus hoặc nền plus, nhưng có thể có nhiều khả năng gây hạ đường huyết và/hoặc tăng cân so với Insulin nền (lưu ý, bệnh nhân không thể bỏ bữa với tiêm insulin trộn sẵn mà không có nguy cơ hạ đường huyết)³
• Các phác đồ tách liều cố định hỗn hợp và trộn sẵn²
  • sự kết hợp trộn sẵn giữa insulin tác dụng trung bình và insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn trong đó insulin tác dụng trung gian chiếm một nửa đến ba phần tư và insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn chiếm một phần tư đến một nửa công thức
  • Những insulins này cung cấp cả Insulin nền và BOLUS
  • thường được dùng hai lần mỗi ngày, với hai phần ba trước khi ăn sáng và một phần ba trước bữa tối, nhưng có thể được dùng liều hàng ngày một lần trước bữa sáng lớn hoặc bữa tối ở bệnh nhân tiểu đường loại 2
  • tính linh hoạt có thể bị hạn chế với các kết hợp trộn sẵn để điều chỉnh liều, vì cả hai loại insulin trong hỗn hợp đều được điều chỉnh đồng thời; những bệnh nhân hiếm khi cần cá nhân hóa nhiều hơn về điều chỉnh đường huyết bữa ăn nhưng việc giảm nền plus có thể cần kết hợp insulin regular/lispro/aspart với NPH theo tỷ lệ cụ thể riêng.
  • di chuyển insulin NPH thường được cung cấp vào giờ ăn tối gần giờ đi ngủ hơn có thể giúp giảm thiểu hạ đường huyết qua đêm (bởi NPH đạt hiệu quả cao nhất 4-6 giờ sau khi dùng) và tăng đường huyết buổi sáng (do hiệu ứng NPH vào bữa tối bị suy giảm và do tác dụng tăng đường huyết của hiện tượng bình minh)
• Đề xuất của hội đồng chuyên gia Úc và New Zealand về việc sử dụng insulins trộn sẵn trong bệnh tiểu đường loại 2 (chẳng hạn như insulin hai pha aspart 30/70 và insulin trộn sẵn lispro 75/25)
  • Phác đồ insulin trộn sẵn có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân:
    • không có khả năng kiểm soát tốt phác đồ nền-bolus nếu cần tăng cường
    • Ăn nhiều carbohydrate trong 1-2 bữa ăn
    • Có một lối sống có thể dự đoán được liên quan đến mô hình ăn uống và giờ làm việc
    • thích ít tự theo dõi hơn và/hoặc ít tiêm hơn
    • Suy giảm khả năng tiêm, do các yếu tố như khả năng nhận thức hoặc mức độ khéo léo khi tiêm.
  • bắt đầu các insulin analog trộn sẵn ở bệnh nhân tiểu đường loại 2
    • Cân nhắc tính an toàn và thuận tiện khi xác định liều và chuẩn độ liều
    • bắt đầu insulin analog trộn sẵn hàng ngày, ngay trước hoặc khi bắt đầu bữa ăn với lượng thực phẩm cao nhất (thường là bữa ăn tối)
      • liều khởi đầu điển hình là 10-12 đơn vị với sự điều chỉnh tiếp theo khi cần thiết
      • có thể tăng liều thêm 2 đơn vị một hoặc hai lần mỗi tuần cho đến khi glucose huyết tương lúc đói < 126 mg/dL (< 7 mmol/L) mà không hạ đường huyết hoặc giá trị trước bữa ăn < 72 mg/dL (< 4 mmol/L)
      • khi mức đường huyết liên tục giảm về trong phạm vi mục tiêu, liều thích hợp đã đạt được
      • nếu liều > 40-50 đơn vị, có thể xem xét tách liều và thêm một mũi tiêm bổ sung
      • đối với đường huyết <72 mg/dL (< 4 mmol/L) hoặc hạ đường huyết, giảm liều 2 đơn vị; đối với hạ đường huyết dai dẳng, xem xét chế độ điều trị và các yếu tố khác (chế độ ăn uống, tuân thủ insulin, kỹ thuật tiêm và vị trí tiêm) với bệnh nhân
  • Khi chuẩn độ liều, cân nhắc sử dụng giá trị đường huyết tự theo dõi thấp nhất trong số 3 giá trị đường huyết tự theo dõi gần đây nhất (trước ăn, ≥ 8 h sau lần tiêm cuối cùng) để xác định xem điều chỉnh liều có phù hợp không
  • nếu chuyển từ liệu pháp Insulin nền chỉ một hoặc hai lần mỗi ngày hoặc insulin trộn sẵn một lần mỗi ngày sang insulin trộn sẵn hai lần mỗi ngày
    • Chuyển đổi liều theo tỷ lệ 1: 1 sang insulin trộn sẵn, chia đôi liều sẽ được dùng vào bữa sáng và bữa tối
    • Cho insulin trộn sẵn ngay trước hoặc ngay sau khi bắt đầu bữa ăn
    • chuẩn độ liều một hoặc hai lần mỗi tuần
    • nếu cần điều chỉnh liều, hãy điều chỉnh liều vào bữa ăn tối trước, sau đó là liều bữa sáng nếu cần
  • Chuyển từ liệu pháp Insulin nền-bolus sang insulin trộn sẵn
    • Bước đầu tiên là giảm tổng liều insulin hàng ngày xuống 20% -30%
    • Bước thứ hai là chia tổng liều hàng ngày (xác định ở trên), cho một nửa vào bữa sáng và một nửa vào bữa ăn tối
    • chuẩn độ liều khi cần thiết để đạt được mục tiêu đường huyết
  • Tài liệu tham khảo – Diabetes Ther 2015 Sept;6(3):273 fulltext

• hiếm khi, bệnh nhân có thể tự trộn insulin thông thường/aspart/lispro của họ với NPH để cho phép điều trị cá nhân hóa hơn trong khi vẫn giảm được số lần tiêm

• TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

  ---

  Phác đồ insulin nền-bolus và nền plus dường như cải thiện kiểm soát đường huyết so với phác đồ insulin trộn sẵn.

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Insulin trộn sẵn có thể hiệu quả hơn chỉ Insulin nền, trong khi Insulin nền-bolus có thể hiệu quả hơn insulin trộn sẵn để giảm HbA1c 

    TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Diabetes Care 2011 Feb;34(2):510 | Fulltext

  • Phác đồ Insulin nền-bolus có thể hiệu quả hơn phác đồ 2 mũi trộn sẵn trong việc làm giảm HbA1c ở những bệnh nhân đã từng điều trị insulin, nhưng cả hai phác đồ đều có hiệu quả tương tự ở những bệnh nhân chưa từng điều trị với insulin. 

    TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Diabet Med 2015 May;32(5):585

  • Liệu pháp insulin nền plus có thể có hiệu quả kiểm soát đường huyết như phác đồ nền-bolus và cả hai phác đồ có thể hiệu quả hơn phác đồ insulin trộn sẵn NPH/aspart BID 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Obes Metab 2014 May;16(5):396

  • tăng cường liệu pháp Insulin nền-bolus liên quan đến cải thiện kiểm soát đường huyết so với phác đồ insulin trộn sẵn liên tục 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Obes Metab 2010 Feb;12(2):115

• Liệu pháp bơm insulin được báo cáo cải thiện kiểm soát đường huyết sau 6 tháng điều trị và duy trì sự cải thiện đó sau 1 năm điều trị ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Obes Metab 2016 May;18(5):500 | Fulltext
• thời gian tiêm insulin

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    insulin được tiêm 20 phút trước bữa ăn có thể không cải thiện HbA1c so với insulin dùng trong bữa ăn ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Care 2013 Jul;36(7):1865 | Fulltext

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  Insulin nền glargine U-100 có thể liên quan đến việc giảm HbA1c tương tự, cải thiện glucose lúc đói và ít đợt hạ đường huyết có triệu chứng hơn so với insulin lispro đơn thuần ở bệnh nhân tiểu đường loại 2