HomeBài giảng Nội khoaNội tiết

Liệu pháp insulin khởi đầu cho bệnh tiểu đường loại 2

Đái tháo nhạt trung ương – Tiếp cận chẩn đoán và điều trị
Đái tháo đường thai kì
Quản lý toàn diện rối loạn lipid máu trong bệnh tiểu đường
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường 2021 – Bộ Y tế
Quản lý đường huyết chu phẫu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Tổng quan và đề xuất

  • Nhiều bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 cuối cùng cần liệu pháp insulin để kiểm soát đường huyết đầy đủ do tính chất tiến triển của bệnh, thường là bổ sung hoặc thay thế cho thuốc chống tăng đường huyết đường uống hoặc tiêm.
    • Insulin nền (insulin analog tác dụng kéo dài hoặc NPH trước khi đi ngủ) là insulin ban đầu được ưu tiên cho bệnh tiểu đường loại 2.
    • Liệu pháp insulin tăng cường (bổ sung insulin bữa ăn/bolus vào Insulin nền) có thể cần thiết cho bệnh nhân có:
      • HbA1c trước điều trị cao hơn
      • thời gian mắc bệnh lâu hơn
      • đang sử dụng một số lượng lớn hơn các loại thuốc hạ glucose đường uống hoặc thuốc tiêm không phải insulin
  • Có nhiều loại insulin. Các chế phẩm insulin bao gồm từ tác dụng nhanh đến kéo dài và bao gồm Insulin người và các chất tương tự (analog) của insulin người.
    • Thời gian khởi phát, đỉnh tác dụng và thời gian tác dụng khác nhau.
    • Nồng độ insulin analog và insulin thông thường được sử dụng phổ biến nhất là 100 đơn vị/mL (U-100).
    • Đối với những bệnh nhân có nhu cầu insulin cao, tồn tại nhiều insulin cô đặc hơn (chẳng hạn như U-200 aspart và degludec, U-300 glargine và U-500 thông thường), một số trong số đó có dược động học và nguy cơ hạ đường huyết khác nhau đáng kể so với cùng một loại thuốc ở nồng độ U-100.
  • Phác đồ insulin được sử dụng cho bệnh tiểu đường loại 2 bao gồm:
    • Insulin nền đơn độc: thường tiêm insulin tác dụng dài hoặc trung bình hàng ngày mỗi ngày một lần nhằm điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết lúc đói và đáp ứng các yêu cầu insulin nền.
    • Insulin bữa ăn (còn được gọi là bolus): tiêm insulin bolus để điều chỉnh tăng đường huyết sau ăn (hiếm khi được dùng mà không kèm Insulin nền)
    • Liệu pháp insulin nền tăng cường: Insulin nền cộng với việc bổ sung từng bước 1-3 lần tiêm insulin tác dụng ngắn trước ăn mỗi ngày, bắt đầu bằng một bolus duy nhất với bữa ăn lớn nhất trong ngày
    • Liệu pháp insulin nền-bolus: Insulin nền cộng với các bolus với bữa ăn chính/đồ ăn nhẹ nhằm bắt chước bài tiết insulin sinh lý (còn được gọi là liệu pháp insulin chuyên sâu hoặc liệu pháp tiêm nhiều lần hàng ngày)
    • Liệu pháp insulin trộn sẵn (pre-mixed insulin therapy): các công thức được trộn sẵn, liều cố định của insulins tác dụng dài hoặc trung bình cộng với insulins tác dụng nhanh hoặc ngắn để xấp xỉ phác đồ nền-bolus nhưng với ít mũi tiêm hơn.

Quản lý

  • Trước khi bắt đầu điều trị bằng insulin:
    • Sử dụng phương pháp tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn lựa chọn các tác nhân dược lý, xem xét các yếu tố như nguy cơ tim mạch và thận, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, chi phí và khả năng tiếp cận, nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ và sở thích của bệnh nhân (Khuyến cáo yếu).
    • Ở những bệnh nhân cần hạ glucose cao hơn mức có thể đạt được chỉ với các thuốc uống, thuốc đồng vận thụ thể peptide 1 (GLP-1) giống glucagon được ưu tiên hơn insulin (khi có thể) do tác dụng thuận lợi của chúng đối với cân nặng và nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn (Khuyến cáo mạnh).
  • Cân nhắc bắt đầu liệu pháp insulin ở những bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây (Khuyến cáo yếu):
    • giảm cân hoặc bằng chứng khác về quá trình dị hóa đang diễn ra
    • tăng đường huyết có triệu chứng (chẳng hạn như đái nhiều và khát nhiều)
    • HbA1c > 10% hoặc đường huyết ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L)
  • Nếu sử dụng insulin, liệu pháp kết hợp với thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo để cải thiện hiệu quả và tính bền vững của hiệu quả điều trị (Khuyến cáo mạnh).
  • Vẫn tiếp tục metformin khi bắt đầu điều trị bằng insulin (trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp) để có lợi ích về đường huyết và chuyển hóa liên tục (Khuyến cáo mạnh).
  • Ở những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị, không trì hoãn việc tăng cường điều trị (bổ sung insulin bữa ăn/bolus vào Insulin nền) (Khuyến cáo mạnh).
  • Sau khi bắt đầu điều trị bằng insulin, đánh giá phác đồ dùng thuốc và hành vi dùng thuốc được đề xuất 3-6 tháng một lần, điều chỉnh liệu pháp khi cần thiết theo các yếu tố cụ thể của bệnh nhân ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị (khuyến cáo yếu).

Chủ đề liên quan

  • Quản lý insulin,
  • Thiết bị truyền insulin,
  • Đái tháo đường Loại 2 ở người lớn,
  • Đái tháo đường loại 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên,
  • Thuốc hạ đường huyết cho bệnh tiểu đường loại 2,
  • Đái tháo đường loại 1,
  • Bắt đầu liệu pháp insulin cho bệnh tiểu đường loại 1,

Chỉ định điều trị bằng insulin và các rào cản sử dụng phổ biến


Chỉ định điều trị bằng insulin

  • Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo xem xét bắt đầu liệu pháp insulin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và bất kỳ điều nào sau đây 1
    • giảm cân hoặc bằng chứng khác về quá trình dị hóa đang diễn ra (ADA Cấp độ E)
    • tăng đường huyết có triệu chứng (chẳng hạn như tiểu nhiều hoặc khát nhiều) (ADA Cấp độ E)
    • HbA1c > 10% (86 mmol/mol) hoặc đường huyết ≥ 300 mg/dL (16.7 mmol/L) (ADA Cấp độ E)
  • Các khuyến cáo và cân nhắc của Hội Nội tiết học Lâm sàng Hoa Kỳ/Hội Nội tiết học Hoa Kỳ (AACE/ACE) để lựa chọn bệnh nhân
    • ở bệnh nhân HbA1c > 9%
      • Nếu có triệu chứng, khuyến cáo sử dụng liệu pháp insulin có hoặc không có kèm thuốc khác
      • Nếu không có triệu chứng, có thể cân nhắc liệu pháp kép hoặc bộ ba có hoặc không có insulin
    • ở bệnh nhân có Insulin nền HbA1c ≥ 7,5%-9%
      • insulin có thể được bao gồm như một phần của liệu pháp kép hoặc bộ ba
      • Liệu pháp insulin nên được sử dụng thận trọng
    • Tài liệu tham khảo – Tuyên bố đồng thuận AACE/ACE về thuật toán quản lý bệnh tiểu đường loại 2 toàn diện (Endocr Pract 2020 Jan;26(1):107)

Các rào cản phổ biến đối với việc bắt đầu sử dụng insulin

  • Nhược điểm của liệu pháp insulin bao gồm hạ đường huyết, tăng cân, yêu cầu tiêm, chuẩn độ và tăng mức độ theo dõi glucose3
  • cải thiện kiểm soát đường huyết không chuyển thành đảo ngược các biến chứng mạch máu lớn đã tồn tại nhưng có thể giúp giảm thiểu sự tích tụ thêm thiệt hại (BMJ 2019 Nov 5;367:l5887)
  • khoảng 25% bệnh nhân đã được kê đơn Insulin nền được báo cáo là không bao giờ sử dụng nó hoặc không mua lại đơn thuốc của họ (J Am Board Fam Med 2019 May;32(3):431full-text)
  • Các rào cản tiềm ẩn khác đối với liệu pháp insulin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 bao gồm
    • lo ngại về hạ đường huyết
      • Hạ đường huyết có thể ảnh hưởng đến sự tự tin, chất lượng cuộc sống, suy giảm nhận thức và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
      • Có thể giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết bằng cách chuẩn độ thích hợp và kiểm soát đường huyết trong vài tháng sau khi bắt đầu dùng insulin
      • Các chiến lược để giảm thiểu lo ngại về hạ đường huyết bao gồm cung cấp giáo dục về:
        • nguy cơ hạ đường huyết tiềm ẩn
        • hiếm khi hạ đường huyết nặng
        • nhận biết các dấu hiệu/triệu chứng hạ đường huyết
        • Kỹ thuật phòng ngừa và điều trị
    • lo ngại về tăng cân
      • Tăng cân thường phát triển với liệu pháp Insulin nền liên quan đến tác dụng đồng hóa của insulin cũng như chế độ ăn uống phòng ngừa để chống lại hoặc ngăn ngừa hạ đường huyết
      • các chất insulin analog có thể liên quan đến việc tăng cân ít hơn insulins người (Insulin thông thường hoặc NPH), một phần do giảm nguy cơ hạ đường huyết
      • Các chiến lược để giảm thiểu tăng cân bao gồm
        • sử dụng các công thức mỗi ngày một lần (thay vì phác đồ chia liều hoặc trộn sẵn)
        • giáo dục về tăng cân điển hình (thường < 2,5 kg) và thay đổi lối sống có lợi (chẳng hạn như ăn uống lành mạnh và tập thể dục)
    • Hạn chế về thời gian hoặc công sức và sự phức tạp của phác đồ
      • Bệnh nhân có thể sợ rằng liệu pháp insulin sẽ hạn chế cuộc sống của họ hoặc quá phức tạp
      • Các bác sĩ có thể cảm thấy rằng đào tạo và giáo dục người bệnh có thể đòi hỏi quá nhiều thời gian
      • Các chiến lược để giảm thiểu những lo ngại này bao gồm sử dụng bút insulin, thuật toán chuẩn độ đơn giản, video đào tạo, công cụ di động hoặc dựa trên web và cung cấp giáo dục về tính đầy đủ của Insulin nền để kiểm soát đường huyết lâu dài
    • Tự trách mình và cảm giác thất bại
      • Bệnh nhân thường báo cáo tự trách mình và cảm giác thất bại do cần insulin
      • Các chiến lược để giảm thiểu những cảm giác này bao gồm
        • thảo luận và giáo dục về khả năng cần insulin do quá trình bệnh tự nhiên và các yếu tố không thể kiểm soát khác (chẳng hạn như tuổi tác và di truyền)
        • sử dụng insulin như liệu pháp bậc một hoặc bậc hai
        • giới thiệu ý tưởng về liệu pháp insulin khi chẩn đoán cũng như tránh quy kết bệnh nhân cần insulin do thiếu thay đổi hành vi.
    • quan niệm sai lầm
      • Thiếu kiến thức có thể dẫn đến việc bệnh nhân có quan niệm sai lầm rằng liệu pháp insulin không hiệu quả, gây nghiện hoặc độc hại, hoặc dẫn đến bệnh tim
      • những người lái xe chuyên nghiệp có thể lo ngại rằng họ không còn có thể lái xe để kiếm sống chỉ đơn giản là từ việc bắt đầu sử dụng insulin; Các bác sĩ lâm sàng có thể giáo dục những bệnh nhân này rằng họ có thể nộp đơn xin miễn trừ khỏi quy tắc này
      • Các chiến lược để giảm thiểu quan niệm sai lầm bao gồm giáo dục bệnh nhân về tác động của việc kiểm soát glucose đối với việc giảm tỷ lệ biến chứng
    • thiếu tự tin vào khả năng của bệnh nhân
      • Nhiều bác sĩ đánh giá thấp khả năng tự kiểm soát bệnh của bệnh nhân
      • Các chương trình hỗ trợ và giáo dục tự quản lý bệnh tiểu đường được báo cáo là đạt được kiểm soát đường huyết tương tự như chuẩn độ insulin do bác sĩ lâm sàng hướng dẫn
      • Các công cụ dựa trên web hoặc ứng dụng điện thoại thông minh có thể hỗ trợ theo dõi đường huyết và quản lý insulin
    • Mối bận tâm xã hội
      • Các mối bận tâm xã hội bao gồm sự kỳ thị xã hội được nhận thức liên quan đến việc tiêm insulin ở nơi công cộng và lo ngại rằng insulin có thể làm gián đoạn thói quen hàng ngày hoặc đời sống xã hội
      • Các chiến lược để giảm thiểu các mối quan tâm xã hội bao gồm
        • sử dụng tiêm một lần mỗi ngày cho phép một số quyền riêng tư
        • bút insulin dễ sử dụng hơn dạng xi-lanh
        • Cung cấp môi trường nhóm cho giáo dục và hỗ trợ
    • lo ngại về đau do tiêm
      • Nhiều bệnh nhân báo cáo sợ đau liên quan đến tiêm hoặc chích ngón tay để theo dõi đường huyết
      • Các chiến lược để giảm thiểu đau bao gồm giáo dục liên quan đến
        • kim tiêm/bút insulin có sẵn, ngắn hơn với kim đo mịn hơn nên sẽ hầu như không đau
        • kỹ thuật tiêm
    • Tài liệu tham khảo – J Am Board Fam Med 2019 May;32(3):431full-text

Các loại Insulin và phác đồ tiêm Insulin

Các loại Insulin

  • Các chế phẩm insulin bao gồm từ tác dụng nhanh đến dài và bao gồm insulin người (Regular và NPH) và insulin analog (chất tương tự insulin người) 2
    • thời gian khởi phát, đỉnh tác dụng và thời gian tác dụng khác nhau
    • nồng độ insulin analog và insulin thông thường phổ biến nhất là 100 đơn vị/mL (U-100)
    • tồn tại nhiều loại insulin cô đặc hơn (chẳng hạn như U-200 aspart và degludec, U-300 glargine và U-500 thông thường), một số trong số đó có dược động học khác biệt đáng kể so với cùng một loại thuốc ở nồng độ U-100 (chẳng hạn như U-300 glargine có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn U-100 glargine)

Các sản phẩm insulin có sẵn

 

  • xem Quản lý Insulin để biết thêm thông tin

Các phác đồ insulin

Phương pháp tiếp cận phác đồ Insulin

  • tiến triển điển hình của liệu pháp insulin trong bệnh tiểu đường loại 21,3
    • Insulin nền (Insulin analog tác dụng kéo dài hoặc Insulin protamine Hagedorn [NPH] trước khi đi ngủ) là insulin ban đầu được ưu tiên cho bệnh tiểu đường loại 2 và có thể được sử dụng kết hợp với metformin hoặc các thuốc uống khác.
    • Liệu pháp insulin tăng cường (bổ sung insulin bữa ăn/bolus vào Insulin nền) có thể cần thiết cho bệnh nhân
      • HbA1C trước điều trị cao hơn
      • thời gian mắc bệnh lâu hơn
      • số lượng lớn hơn các loại thuốc hạ đường uống hoặc thuốc tiêm không insulin
  • Phác đồ insulin được sử dụng cho bệnh tiểu đường bao gồm2
    • Insulin nền đơn độc: thường là một lần tiêm insulin tác dụng dài hoặc trung bình hàng ngày nhằm điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết lúc đói và cung cấp nhu cầu insulin nền.
    • Insulin bữa ăn (còn được gọi là bolus): tiêm insulin bolus để ngăn ngừa tăng đường huyết sau ăn (hiếm khi được dùng mà không có một số dạng Insulin nền kèm theo)
    • Liệu pháp insulin nền tăng cường: Insulin nền cộng với việc bổ sung từng bước 1-3 mũi tiêm insulin tác dụng ngắn trước khi tiêm mỗi ngày, bắt đầu bằng một bolus duy nhất với bữa ăn lớn nhất trong ngày
    • Liệu pháp insulin nền-bolus: Insulin nền cộng với boluses với hầu hết các bữa ăn/bữa ăn nhẹ, nhằm bắt chước tiết insulin sinh lý (còn được gọi là liệu pháp insulin chuyên sâu hoặc liệu pháp tiêm nhiều lần hàng ngày)
    • Liệu pháp insulin trộn sẵn: các công thức liều cố định, trộn sẵn của insulins tác dụng dài hoặc trung bình với insulins tác dụng nhanh hoặc ngắn đến phác đồ bolus nền gần đúng nhưng với ít mũi tiêm hơn
    • hiếm khi, bệnh nhân có thể tự trộn insulin thông thường/aspart/lispro của họ với NPH để cho phép điều trị cá nhân hóa hơn trong khi vẫn giảm được số lần tiêm

Insulin nền

  • Liệu pháp Insulin nền là sử dụng insulin tác dụng lâu hơn để đáp ứng nhu cầu insulin chuyển hóa nền và là insulin ban đầu được ưu tiên cho bệnh tiểu đường loại 23
    • Các lựa chọn cho phác đồ Insulin nền bao gồm
      • sử dụng glargine tác dụng dài (U-100 hoặc U-300) hoặc degludec (U-100 hoặc U-200), mỗi ngày một lần
      • sử dụng NPH tác dụng trung bình hoặc insulin detemir tác dụng trung bình đến dài, một hoặc hai lần mỗi ngày
    • Tối ưu hóa tiêu chuẩn của Insulin nền liên quan đến liều chuẩn độ dựa trên mức glucose lúc đói mục tiêu
  • liều khởi đầu điển hình là 0,1–0,2 đơn vị/kg/ngày tùy thuộc vào mức độ tăng đường huyết, với chuẩn độ khi cần thiết trong ngày hoặc tuần1
  • Cân nhắc về công thức Insulin nền3
    • Các công thức sinh học tương tự có sẵn cho glargine với hiệu quả tương tự được báo cáo và chi phí thấp hơn cho bệnh nhân
    • glargine và degludec không được báo cáo làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi lớn về tim mạch
    • glargine U-300 được báo cáo có nguy cơ hạ đường huyết về đêm thấp hơn so với công thức U-100, tuy nhiên có thể yêu cầu liều glargine U-300 cao hơn 10% -14% để có hiệu quả tương tự
    • insulins tác dụng dài được báo cáo có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với các insulin tác dụng trung bình như NPH
  • degludec được báo cáo có tỷ lệ hạ đường huyết về đêm thấp hơn ở những người bị đái tháo đường týp 2 so với glargine (Diabet Med 2016 Apr;33(4):478)
  • FDA đã phê duyệt insulin glargine-yfgn (Semglee) là một loại insulin analog sinh học có thể hoán đổi cho insulin glargine (Lantus) để cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn và trẻ em mắc bệnh tiểu đường loại 1 và ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 (Thông cáo báo chí của FDA 2021 ngày 28 tháng 2021, Nhãn FDA 2021XNUMX)

Insulin bữa ăn (Bolus)

  • Insulin bữa ăn (bolus) đề cập đến việc sử dụng insulin tác dụng ngắn hơn để điều chỉnh sự dao động đường huyết sau bữa ăn2
  • Được sử dụng một cách thích hợp, insulin bữa ăn cải thiện kiểm soát đường huyết tổng thể trong khi cho phép giờ ăn linh hoạt và/hoặc sự thay đổi trong chế độ ăn uống2
  • cân nhắc liều lượng1
    • Một liều ban đầu hợp lý là 10% lượng Insulin nền hiện tại, được cung cấp trước/vào bữa ăn hoặc bữa ăn lớn nhất với mức độ tăng đường huyết sau ăn cao nhất
    • Liều lượng và số lần tiêm sau đó có thể được tăng cường dựa trên các dao động glucose sau bữa ăn.
    • insulin dạng hít là một lựa chọn cho liều insulin bolus
      • Cần xét nghiệm phế dung kế trước và sau khi bắt đầu liệu pháp insulin dạng hít
      • Chống chỉ định sử dụng insulin dạng hít bao gồm bệnh phổi mạn tính (chẳng hạn như hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) và tiền sử hút thuốc hiện tại hoặc gần đây
    • Cân nhắc giảm lượng Insulin nền nếu đã bổ sung đáng kể insulin bữa ăn, đặc biệt là với bữa ăn tối
  • Các công thức insulin bữa ăn (bolus) bao gồm3
    • insulin người thông thường (Regular Insulin)
    • Insulin analog (aspart, lispro và glulisine)
    • Các công thức thay thế bao gồm insulin aspart khởi phát nhanh hơn (Fiasp), lispro-aabc (khởi phát nhanh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn lispro U-100), lispro U-200 (cô đặc hơn nhưng dược động học giống như lispro U-100) và insulin dạng hít (khởi phát nhanh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn)
  • tính toán liều insulin
    • Tính liều insulin Bolus truyền thống
      • “thang điều chỉnh” đơn giản hoặc “thang trượt” (có tính đến nhu cầu insulin dựa trên bữa ăn và lượng đường trong máu trước bữa ăn có thể cần điều chỉnh)
      • máy tính tự động có tính đến Insulin On Board (IOB), thông số thời gian và bệnh nhân cụ thể và với các chức năng bộ nhớ
      • bánh xe định lượng thủ công như (InsuCalc) ít phức tạp hơn và đi kèm với sự kết hợp cố định của yếu tố điều chỉnh insulin và ICR, nhưng có liên quan đến sự thay đổi rộng trong kiểm soát đường huyết
      • Tài liệu tham khảo – J Diabetes Sci Technol 2014 Sep;8( 5):1035 fulltext
    • Máy tính liều insulin dựa trên ứng dụng
      • Các ứng dụng cho điện thoại thông minh cho phép bệnh nhân nhập nhiều biến kiểm soát đường huyết với mục tiêu cung cấp khuyến cáo insulin chính xác và an toàn

Bằng chứng về hiệu quả và an toàn còn rất hạn chế.

Phác đồ nền plus

  • Bài tiết insulin sinh lý xảy ra khi tuyến tụy bình thường liên tục giải phóng insulin để ức chế sản xuất glucose ở gan và ngăn ngừa sự sản sinh ceton (ketogenesis) giữa các bữa ăn, với sự giải phóng insulin nhanh chóng để đáp ứng với lượng thức ăn để cho phép bình thường hoá đường huyết sau ăn 2
  • một phác đồ nền plus thường đề cập đến 1 mũi tiêm nền cộng với việc bổ sung từng bước tiêm insulin tác dụng ngắn trước khi ăn cho một số bữa ăn mỗi ngày, thường bắt đầu bằng bữa tối hoặc bữa ăn lớn nhất trong ngày (Diabet Med 2017 Sept;34(9):1193)
  • được sử dụng để tăng cường insulin trong bệnh tiểu đường loại 2 trong đó kiểm soát đường huyết không đầy đủ mặc dù đã chuẩn độ Insulin nền thích hợp 3
  • có thể là một phương pháp hiệu quả để tăng cường liệu pháp insulin trước khi thực hiện phác đồ nền-bolus đầy đủ (Int J Diabetes Clin Res 2018;5(1):083 PDF)
  • Có thể hiệu quả và thiết thực hơn phác đồ nền -bolus đầy đủ với thuật toán chuẩn độ đơn giản, hướng đến bệnh nhân sử dụng
    • Mục tiêu glucose trước bữa ăn
    • Bữa sáng như bữa ăn cho mũi tiêm đầu tiên
    • Tham khảo – Diabet Med 2017 Sept;34(9):1193

Phác đồ nền-bolus

  • Liệu pháp Insulin nền-bolus đề cập đến việc sử dụng insulin tác dụng trung gian hoặc tác dụng dài để tăng mức Insulin nền cộng với nhiều mũi tiêm bolus insulin tác dụng ngắn cho bữa ăn, để bắt chước giải phóng insulin sinh lý và cung cấp sự linh hoạt trong bữa ăn và kiểm soát đường huyết tốt hơn2
    • thông thường khoảng 50% tổng liều insulin hàng ngày được dùng dưới dạng Insulin nền và tiêm một hoặc hai lần mỗi ngày
    • 50% – 60% tổng nhu cầu insulin hàng ngày được dùng dưới dạng insulin hiệu chỉnh hoặc bolus, được chia và dùng trước bữa ăn
  • có thể đạt được sự thay thế sinh lý bằng cách tiêm insulin trước mỗi bữa ăn/bữa ăn nhẹ (thường ≥ 3 lần tiêm hàng ngày) hoặc sử dụng máy bơm insulin (còn được gọi là truyền insulin dưới da liên tục hoặc CSII) 2
    • Bơm insulin được chỉ định cho bệnh nhân tiểu đường loại 2 có tình trạng thiếu hụt insulin rõ rệt
    • Máy tính bơm insulin cho phép bệnh nhân tính toán liều insulin dinh dưỡng dễ hơn
    • sau khi bệnh nhân nhập mức glucose hiện tại và/hoặc carbohydrate dự đoán vào máy bơm, liều bolus đề xuất được tính toán và hiển thị dựa trên ICR, ISF và insulin trên bảng của bệnh nhân (insulin hoạt động còn lại từ bolus trước bữa ăn) để giúp hạn chế chồng lấn insulin và hạ đường huyết
    • Liều lượng dựa trên lượng carbohydrate trong bữa ăn cộng với mức độ tăng đường huyết trước khi ăn
  • liều lượng và số lần tiêm dựa trên sự dao động đường huyết do chế độ ăn2,3
    • liều bolus trước bữa ăn = (tỷ lệ insulin trên carbohydrate (ICR) x số gam carbohydrate cần ăn) + (yếu tố nhạy cảm insulin X lượng đường huyết cần giảm để đạt được phạm vi mục tiêu)
      • ICR (số gram carbohydrate được bao phủ bởi một đơn vị insulin ăn) có thể thay đổi theo từng bữa ăn
        • Quy tắc 500: 500/tổng liều insulin hàng ngày = số gam carbohydrate ước tính được bao phủ bởi 1 đơn vị insulin (tuy nhiên, sẽ thay đổi dựa trên độ nhạy insulin)
        • Điều chỉnh dựa trên đáp ứng của từng cá nhân
        • ví dụ về các yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ nhạy insulin và/hoặc ICR bao gồm
          • biến động nồng độ hormone (chẳng hạn như hiện tượng bình minh, trong đó thay đổi sinh học hormone tăng trưởng và cortisol làm tăng kháng insulin vào buổi sáng)
          • hoạt động thể chất (liên quan đến cải thiện độ nhạy insulin)
          • loại và liều lượng insulin được sử dụng
          • thời gian trong ngày
      • yếu tố nhạy insulin: 1.800/tổng liều insulin hàng ngày = tác dụng hạ glucose ước tính của 1 đơn vị insulin tác dụng nhanh như một liều bổ sung bắt đầu, sẽ cần được điều chỉnh dựa trên đáp ứng của bệnh nhân
      • Liều BOLUS nên tính đến lượng insulin on board (tức lượng insulin bolus còn hoạt tính kể từ liều BOLUS trước đó) nếu insulin từ liều trước đó vẫn còn hoạt tính.
  • nếu glucose sau ăn 2 giờ hoặc glucose trước bữa ăn tiếp theo luôn > 140 mg/dL, hãy tăng liều trước bữa ăn lên 10% (Diabetes Spectr 2019 May;32(2):104)
  • Phác đồ nền-bolus đầy đủ có thể không cần thiết đối với nhiều bệnh nhân cần tăng cường insulin nếu Insulin nền được điều chỉnh thích hợp (Diabet Med 2017 Sept;34(9):1193)

Insulins trộn sẵn

  • Các công thức trộn sẵn của insulin người và analog có sẵn và giúp cung cấp một số insulin bữa ăn trong khi hạn chế số lần tiêm cần thiết so với nền-bolus hoặc nền plus, nhưng có thể có nhiều khả năng gây hạ đường huyết và/hoặc tăng cân so với Insulin nền (lưu ý, bệnh nhân không thể bỏ bữa với tiêm insulin trộn sẵn mà không có nguy cơ hạ đường huyết)3
  • Các phác đồ tách liều cố định hỗn hợp và trộn sẵn2
    • sự kết hợp trộn sẵn giữa insulin tác dụng trung bình và insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn trong đó insulin tác dụng trung gian chiếm một nửa đến ba phần tư và insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn chiếm một phần tư đến một nửa công thức
    • Những insulins này cung cấp cả Insulin nền và BOLUS
    • thường được dùng hai lần mỗi ngày, với hai phần ba trước khi ăn sáng và một phần ba trước bữa tối, nhưng có thể được dùng liều hàng ngày một lần trước bữa sáng lớn hoặc bữa tối ở bệnh nhân tiểu đường loại 2
    • tính linh hoạt có thể bị hạn chế với các kết hợp trộn sẵn để điều chỉnh liều, vì cả hai loại insulin trong hỗn hợp đều được điều chỉnh đồng thời; những bệnh nhân hiếm khi cần cá nhân hóa nhiều hơn về điều chỉnh đường huyết bữa ăn nhưng việc giảm nền plus có thể cần kết hợp insulin regular/lispro/aspart với NPH theo tỷ lệ cụ thể riêng.
    • di chuyển insulin NPH thường được cung cấp vào giờ ăn tối gần giờ đi ngủ hơn có thể giúp giảm thiểu hạ đường huyết qua đêm (bởi NPH đạt hiệu quả cao nhất 4-6 giờ sau khi dùng) và tăng đường huyết buổi sáng (do hiệu ứng NPH vào bữa tối bị suy giảm và do tác dụng tăng đường huyết của hiện tượng bình minh)
  • Đề xuất của hội đồng chuyên gia Úc và New Zealand về việc sử dụng insulins trộn sẵn trong bệnh tiểu đường loại 2 (chẳng hạn như insulin hai pha aspart 30/70 và insulin trộn sẵn lispro 75/25)
    • Phác đồ insulin trộn sẵn có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân:
      • không có khả năng kiểm soát tốt phác đồ nền-bolus nếu cần tăng cường
      • Ăn nhiều carbohydrate trong 1-2 bữa ăn
      • Có một lối sống có thể dự đoán được liên quan đến mô hình ăn uống và giờ làm việc
      • thích ít tự theo dõi hơn và/hoặc ít tiêm hơn
      • Suy giảm khả năng tiêm, do các yếu tố như khả năng nhận thức hoặc mức độ khéo léo khi tiêm.
    • bắt đầu các insulin analog trộn sẵn ở bệnh nhân tiểu đường loại 2
      • Cân nhắc tính an toàn và thuận tiện khi xác định liều và chuẩn độ liều
      • bắt đầu insulin analog trộn sẵn hàng ngày, ngay trước hoặc khi bắt đầu bữa ăn với lượng thực phẩm cao nhất (thường là bữa ăn tối)
        • liều khởi đầu điển hình là 10-12 đơn vị với sự điều chỉnh tiếp theo khi cần thiết
        • có thể tăng liều thêm 2 đơn vị một hoặc hai lần mỗi tuần cho đến khi glucose huyết tương lúc đói < 126 mg/dL (< 7 mmol/L) mà không hạ đường huyết hoặc giá trị trước bữa ăn < 72 mg/dL (< 4 mmol/L)
        • khi mức đường huyết liên tục giảm về trong phạm vi mục tiêu, liều thích hợp đã đạt được
        • nếu liều > 40-50 đơn vị, có thể xem xét tách liều và thêm một mũi tiêm bổ sung
        • đối với đường huyết <72 mg/dL (< 4 mmol/L) hoặc hạ đường huyết, giảm liều 2 đơn vị; đối với hạ đường huyết dai dẳng, xem xét chế độ điều trị và các yếu tố khác (chế độ ăn uống, tuân thủ insulin, kỹ thuật tiêm và vị trí tiêm) với bệnh nhân
    • Khi chuẩn độ liều, cân nhắc sử dụng giá trị đường huyết tự theo dõi thấp nhất trong số 3 giá trị đường huyết tự theo dõi gần đây nhất (trước ăn, ≥ 8 h sau lần tiêm cuối cùng) để xác định xem điều chỉnh liều có phù hợp không
    • nếu chuyển từ liệu pháp Insulin nền chỉ một hoặc hai lần mỗi ngày hoặc insulin trộn sẵn một lần mỗi ngày sang insulin trộn sẵn hai lần mỗi ngày
      • Chuyển đổi liều theo tỷ lệ 1: 1 sang insulin trộn sẵn, chia đôi liều sẽ được dùng vào bữa sáng và bữa tối
      • Cho insulin trộn sẵn ngay trước hoặc ngay sau khi bắt đầu bữa ăn
      • chuẩn độ liều một hoặc hai lần mỗi tuần
      • nếu cần điều chỉnh liều, hãy điều chỉnh liều vào bữa ăn tối trước, sau đó là liều bữa sáng nếu cần
    • Chuyển từ liệu pháp Insulin nền-bolus sang insulin trộn sẵn
      • Bước đầu tiên là giảm tổng liều insulin hàng ngày xuống 20% -30%
      • Bước thứ hai là chia tổng liều hàng ngày (xác định ở trên), cho một nửa vào bữa sáng và một nửa vào bữa ăn tối
      • chuẩn độ liều khi cần thiết để đạt được mục tiêu đường huyết
    • Tài liệu tham khảo – Diabetes Ther 2015 Sept;6(3):273 fulltext

Bình luận của DynaMed: Tỷ lệ phân chia bữa sáng/bữa tối 1: 1 được khuyến cáo trong hướng dẫn của Úc ở trên khác với tỷ lệ điển hình là chia tỷ lệ Insulin bữa sáng/bữa tối = 2:1 do Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyến cáo (2/3 TDD vào bữa sáng và 1/3 TDD vào bữa tối).

  • hiếm khi, bệnh nhân có thể tự trộn insulin thông thường/aspart/lispro của họ với NPH để cho phép điều trị cá nhân hóa hơn trong khi vẫn giảm được số lần tiêm

Hiệu quả so sánh giữa các phác đồ insulin

  • TÓM TẮT BẰNG CHỨNG


    Phác đồ insulin nền-bolus và nền plus dường như cải thiện kiểm soát đường huyết so với phác đồ insulin trộn sẵn.

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Insulin trộn sẵn có thể hiệu quả hơn chỉ Insulin nền, trong khi Insulin nền-bolus có thể hiệu quả hơn insulin trộn sẵn để giảm HbA1c 

      TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Diabetes Care 2011 Feb;34(2):510 | Fulltext
    • Phác đồ Insulin nền-bolus có thể hiệu quả hơn phác đồ 2 mũi trộn sẵn trong việc làm giảm HbA1c ở những bệnh nhân đã từng điều trị insulin, nhưng cả hai phác đồ đều có hiệu quả tương tự ở những bệnh nhân chưa từng điều trị với insulin. 

      TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Diabet Med 2015 May;32(5):585
    • Liệu pháp insulin nền plus có thể có hiệu quả kiểm soát đường huyết như phác đồ nền-bolus và cả hai phác đồ có thể hiệu quả hơn phác đồ insulin trộn sẵn NPH/aspart BID 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Obes Metab 2014 May;16(5):396
    • tăng cường liệu pháp Insulin nền-bolus liên quan đến cải thiện kiểm soát đường huyết so với phác đồ insulin trộn sẵn liên tục 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Obes Metab 2010 Feb;12(2):115
  • Liệu pháp bơm insulin được báo cáo cải thiện kiểm soát đường huyết sau 6 tháng điều trị và duy trì sự cải thiện đó sau 1 năm điều trị ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Obes Metab 2016 May;18(5):500 | Fulltext
  • thời gian tiêm insulin
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      insulin được tiêm 20 phút trước bữa ăn có thể không cải thiện HbA1c so với insulin dùng trong bữa ăn ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Care 2013 Jul;36(7):1865 | Fulltext

Hiệu quả so sánh của các insulin khác nhau

Insulins tác dụng dài

Insulin Glargine U-100

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Insulin nền glargine U-100 có thể liên quan đến việc giảm HbA1c tương tự, cải thiện glucose lúc đói và ít đợt hạ đường huyết có triệu chứng hơn so với insulin lispro đơn thuần ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Lancet 2008 Mar 29;371(9618):1073
    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Obes Metab 2010 Oct;12(10):916
  • TÓM TẮT BẰNG CHỨNG


    Insulin lispro protamine có hiệu quả tương tự trong việc kiểm soát đường huyết nhưng có thể có nguy cơ hạ đường huyết về đêm cao hơn so với glargine U-100.

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Insulin nền ở dạng hỗn dịch insulin lispro protamine liên quan đến tăng hạ đường huyết về đêm so với glargine U-100 và detemir ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

      TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Diabetes Care 2012 Dec;35(12):2698 | Fulltext
    • liệu pháp insulin tác dụng trung bình (protamine lispro trung tính) có thể có hiệu quả kiểm soát đường huyết và hạ đường huyết có triệu chứng như insulin glargine U-100 tác dụng kéo dài 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Ann Intern Med 2008 Oct 21;149(8):531
    • liệu pháp nền-bolus với hỗn dịch insulin lispro protamine có thể liên quan đến việc giảm HbA1c tương tự như insulin glargine U-100 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Obes Metab 2011 Dec;13(12):1149
  • insulin glargine U-100 có thể làm giảm nguy cơ hạ đường huyết về đêm có ý nghĩa lâm sàng so với insulin NPH ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 

    Tổng quan CochraneCơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2020 ; 11:CD005613

Insulin Glargine U-300

  • insulin glargine U-300 có thể có hiệu quả như insulin degludec trong việc giảm HbA1c ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 không kiểm soát được insulin 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Care 2018 Oct;41(10):2147 | Fulltext
  • Insulin nền glargine U-300 có thể làm giảm nguy cơ hạ đường huyết về đêm so với insulin glargine U-100 ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 được kiểm soát không đầy đủ 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Care 2014 Oct;37(10):2755
    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Care 2014 Dec;37(12):3235
    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Obes Metab 2015 Apr;17(4):386
  • Liều lượng tự chuẩn độ được hỗ trợ bởi thiết bị với insulin glargine U-300 có vẻ hiệu quả như điều chỉnh insulin tiêu chuẩn do bác sĩ điều khiển 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNJ Diabetes Sci Technol 2019 Sept;13(5):881 | Fulltext

Insulin Detemir

  • TÓM TẮT BẰNG CHỨNG


    Insulin detemir có liên quan đến việc kiểm soát đường huyết tương tự nhưng hạ đường huyết ít hơn và tăng cân ít hơn so với insulin NPH, bao gồm cả ở những bệnh nhân dùng thuốc chống tăng đường huyết đường uống.

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      insulin detemir có thể làm giảm nguy cơ hạ đường huyết quan trọng về mặt lâm sàng so với insulin NPH ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 

      Tổng quan CochraneCơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2020 Ngày 9 tháng 9;11:CD005613
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      insulin detemir liên quan đến hạ đường huyết ít hơn và tăng cân ít hơn, nhưng HbA1c tương tự, so sánh insulin NPH 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: J Am Geriatr Sóc 2007 Nov;55(11):1735
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      insulin detemir liên quan đến tỷ lệ hạ đường huyết thấp hơn (bao gồm hạ đường huyết có triệu chứng) so với insulin NPH khi được thêm vào liệu pháp đường uống để kiểm soát đường huyết không đầy đủ bệnh tiểu đường loại 2 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Care 2006 Jun;29(6):1269 | Fulltext
  • insulin detemir kết hợp với metformin
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Insulin Detemir, Sitagliptin và metformin mỗi ngày một lần dường như cải thiện kiểm soát đường huyết sau 26 tuần với nguy cơ hạ đường huyết cao hơn so với sitagliptin và metformin có hoặc không có sulfonylurea 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Obes Metab 2011 Mar;13(3):268
    • Bổ sung insulin detemir liên quan đến cải thiện kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 không kiểm soát được bằng metformin cộng với liraglutide 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Care 2012 Jul;35(7):1446 | Fulltext
  • Hướng dẫn dùng thuốc tự chuẩn độ với insulin detemir liên quan đến nhiều biến cố hạ đường huyết hơn so với điều chỉnh insulin tiêu chuẩn do bác sĩ điều khiển 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Obes Metab 2007 Nov;9(6):902
  • Aspart Insulin nền-bolus detemir/insulin aspart có thể hiệu quả hơn insulin BID aspart/NPH trong việc giảm mức HbA1c trong bệnh tiểu đường loại 2 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Obes Metab 2009 Jan;11(1):45

Insulin Degludec

  • TÓM TẮT BẰNG CHỨNG


    Insulin degludec dường như có hiệu quả tương tự trong việc kiểm soát đường huyết so với insulin glargine, và có thể làm giảm nguy cơ hạ đường huyết, đặc biệt là các giai đoạn có triệu chứng và về đêm.

    • Insulin degludec liên quan đến giảm nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc về đêm, và giảm glucose huyết tương lúc đói so với insulin glargine ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

      TỔNG QUAN HỆ THỐNGDiabetes Ther 2019 Jun;10(3):835 | Fulltext
    • insulin degludec có thể có hiệu quả như insulin glargine để kiểm soát đường huyết và có thể làm giảm nguy cơ hạ đường huyết ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 tiến triển dùng insulin bữa ăn aspart 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Lancet 2012 Apr 21;379(9825):1498
    • insulin degludec dường như làm giảm nguy cơ hạ đường huyết có triệu chứng so với insulin glargine ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 có nguy cơ hạ đường huyết cao 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2017 Jul 4;318(1):45
    • Thời gian linh hoạt của insulin degludec có thể có kiểm soát đường huyết tương tự như phác đồ tiêu chuẩn khoảng 24 giờ của insulin glargine hoặc degludec với nguy cơ hạ đường huyết tương tự ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Care 2013 Apr;36(4):858

       

      Insulins tác dụng ngắn/nhanh

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    insulin lispro và insulin aspart có thể có hiệu quả như insulin ở người để giảm nồng độ HbA1c ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 có nguy cơ hạ đường huyết tương tự 

    TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Tổng quan về Công nghệ của Cơ quan Thuốc và Công nghệ Y tế Canada (CADTH) 2010 Mar | .PDF
  • insulin dạng hít kết hợp insulin glargine có thể có hiệu quả như insulin trộn sẵn NPH/aspart để kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 được kiểm soát không đầy đủ 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Lancet 2010 Jun 26;375(9733):2244

Insulin Aspart

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    insulin aspart (hai pha hoặc bữa ăn) liên quan đến kiểm soát đường huyết tốt hơn so với insulin detemir nền nhưng tăng nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2007 Oct 25;357(17):1716 | Fulltext

Insulins trộn sẵn

insulin analog trộn sẵn

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    các insulin analog được trộn sẵn có thể làm giảm HbA1c nhiều hơn so với insulin người trộn sẵn, Insulin nền và các tác nhân không phải insulin 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Ann Intern Med 2008 Oct 21;149(8):549
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    insulin lispro 75/25 BID trộn sẵn liên quan đến tỷ lệ bệnh nhân đạt và duy trì mục tiêu HbA1c cao hơn so với chỉ dùng insulin glargine 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Care 2009 Jun;32(6):1007 | Fulltext
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    insulin lispro với hỗn dịch lispro protamine (NPH/lispro 75/25) có thể có hiệu quả như insulin glargine cộng với insulin lispro 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabet Med 2012 Sept;29(9):e263
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    insulin hai pha aspart 3 lần mỗi ngày có thể hiệu quả hơn hai lần mỗi ngày trong việc giảm HbA1c 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Care 2008 May;31(5):852 | Fulltext

Insulin NPH/Regular 70/30 trộn sẵn

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    kết quả không nhất quán trong kiểm soát đường huyết so sánh insulin trộn sẵn 70/30 (NPH/insulin người) với insulin glargine khi được thêm vào liệu pháp đường uống ở bệnh nhân tiểu đường loại 2
    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Care 2005 Feb;28(2):260 | Fulltext
    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNDiabetes Care 2005 Feb;28(2):254 | Fulltext
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Insulin NPH trước khi đi ngủ được thêm vào liệu pháp uống kép liên quan đến việc tăng cân ít hơn và ít biến cố hạ đường huyết hơn, nhưng có vẻ kém hiệu quả hơn trong việc kiểm soát đường huyết so với thay đổi thành insulin 70/30 hai lần mỗi ngày 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: J Fam Pract 2004 May;53(5):393

Bắt đầu liệu pháp insulin


Cân nhắc chung

  • khuyến cáo chung của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) để bắt đầu liệu pháp insulin ở bệnh nhân tiểu đường loại 21
    • cân nhắc bắt đầu liệu pháp insulin ở những bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây (ADA Cấp độ E):
      • giảm cân hoặc bằng chứng khác về quá trình dị hóa đang diễn ra
      • tăng đường huyết có triệu chứng (chẳng hạn như tiểu nhiều hoặc khát nhiều)
      • HbA1c > mức 10% (86 mmol/mol) hoặc đường huyết ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L)
    • thảo luận với bệnh nhân về sự tiến triển điển hình của bệnh tiểu đường loại 2 và tránh đóng khung liệu pháp insulin như một mối đe dọa hoặc dấu hiệu thất bại của bệnh nhân
    • Đối với tất cả bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng insulin, cung cấp giáo dục toàn diện bao gồm theo dõi đường huyết, chế độ ăn uống, nguy cơ hạ đường huyết và quản lý
    • đánh giá phác đồ dùng thuốc và hành vi dùng thuốc định kỳ 3-6 tháng; điều chỉnh liệu pháp khi cần thiết theo các yếu tố cụ thể của bệnh nhân ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị (ADA Cấp độ E)
  • khuyến cáo ADA cho mục tiêu đường huyết1
    • HbA1c < 7% (53 mmol/mol) là mục tiêu hợp lý đối với nhiều người lớn không mang thai không bị hạ đường huyết đáng kể (ADA Cấp độ A), nhưng mục tiêu nên được cá nhân hóa dựa trên:
      • Thời gian mắc bệnh tiểu đường
      • tuổi và triển vọng tuổi thọ
      • bệnh đi kèm quan trọng
      • Sự hiện diện của bệnh tim mạch đã biết hoặc các biến chứng vi mạch tiến triển
      • Các nguyên nhân có liên quan đến hạ đường huyết và các tác dụng bất lợi của thuốc khác 
      • Các cân nhắc cá nhân khác (chẳng hạn sở thích và năng lực của bệnh nhân và các nguồn lực, hệ thống hỗ trợ)
    • Các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn, ví dụ HbA1C < 7% đến 7.5% (53-58 mmol/mol), nên được sử dụng cho các bệnh nhân lớn tuổi hơn khoẻ mạnh và có ít bệnh đi kèm mạn tính hơn và khả năng nhận thức và trạng thái chức năng còn duy trì. (ADA Cấp độ C)
    • Các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn, ví dụ HbA1c < 8% (64 mmol/mol), có thể phù hợp cho những bệnh nhân có: (ADA Cấp độ B)
      • tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng
      • triển vọng sống tiếp hạn chế
      • Nguy cơ của điều trị dường như lớn hơn lợi ích 
    • Các mục tiêu chặt chẽ hơn, ví dụ HbA1c < 6.5% (48 mmol/mol), có thể phù hợp nếu có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết rõ rệt hoặc các tác động bất lợi khác của điều trị (chẳng hạn phải sử dụng nhiều loại thuốc) (ADA Cấp độ B); Các ứng viên cho mục tiêu đường huyết chặt chẽ hơn có thể bao gồm những người: 
      • Có thời gian mắc bệnh tiểu đường ngắn hơn
      • Kỳ vọng sống tiếp còn dài
      • Không có bệnh tim mạch đáng kể
  • tuân thủ dùng thuốc 3
    • Cân nhắc sự tuân thủ dùng thuốc là yếu tố chủ chốt trong việc lựa chọn các loại thuốc cụ thể cho điều trị dược lý bệnh tiểu đường. 
    • tuân thủ điều trị bằng thuốc chưa tối ưu được báo cáo ở khoảng một nửa số bệnh nhân đái tháo đường
    • xem xét các yếu tố cụ thể góp phần vào việc không tuân thủ thuốc bao gồm tác dụng phụ và số liệu
    • Kết hợp các nhóm đa ngành vào chăm sóc bệnh nhân mãn tính có thể giúp cải thiện khả năng đáp ứng các mục tiêu trị liệu thông qua tăng cường trị liệu hoặc quản lý lối sống
  • chuẩn độ insulin do bệnh nhân điều khiển (với giáo dục thích hợp) có thể cho phép quản lý an toàn và hiệu quả mức đường huyết (J Biến chứng tiểu đường 2015 Mar;29(2):295)

Khuyến cáo về liều insulin ban đầu

  • khuyến cáo của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA)1
    • đối với Insulin nền, liều khởi đầu điển hình là 0,1–0,2 đơn vị/kg/ngày tùy thuộc vào mức độ tăng đường huyết, chuẩn độ khi cần thiết trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần
    • đối với insulin bữa ăn (insulins tác dụng ngắn/nhanh được thêm vào phác đồ Insulin nền để bao gồm tăng đường huyết sau ăn)
      • Một liều ban đầu hợp lý là 10% lượng Insulin nền hiện tại, được cung cấp trước/vào bữa ăn hoặc bữa ăn lớn nhất với mức độ tăng đường huyết sau ăn cao nhất
      • Liều lượng và số lần tiêm sau đó có thể được tăng cường dựa trên sự dao động đường huyết sau các bữa ăn
      • insulin dạng hít là một lựa chọn cho liều insulin bữa ăn
        • Cần xét nghiệm phế dung kế trước và sau khi bắt đầu liệu pháp insulin dạng hít
        • Chống chỉ định sử dụng insulin dạng hít bao gồm bệnh phổi mạn tính (chẳng hạn như hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) và tiền sử hút thuốc hiện tại hoặc gần đây
      • Cân nhắc giảm lượng Insulin nền nếu bổ sung đáng kể insulin thành phần, đặc biệt là với bữa ăn tối
  • khuyến cáo của Hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ/Hội Nội tiết học Hoa Kỳ (AACE/ACE)
    • nếu bắt đầu insulin tác dụng dài
      • liều khởi đầu dựa trên HbA1c
        • đối với bệnh nhân có HbA1c < 8%, cân nhắc bắt đầu Insulin nền ở mức 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày
        • đối với bệnh nhân HbA1c > 8%, cân nhắc bắt đầu Insulin nền ở mức 0,2-0,3 đơn vị/kg/ngày
      • chuẩn độ insulin cứ sau 2-3 ngày để đạt được mục tiêu đường huyết
        • Đối với phác đồ chuẩn độ liều cố định, tăng tổng liều hàng ngày thêm 2 đơn vị
        • cho phác đồ có thể điều chỉnh/cá nhân hóa hơn
          • nếu glucose huyết tương lúc đói (FPG) > 180 mg/dL, thêm 20% tổng liều dùng hàng ngày
          • nếu FPG 140-180 mg/dL, thêm 10% tổng liều dùng hàng ngày
          • nếu FPG 110-139 mg/dL, thêm 1 đơn vị insulin
        • Nếu hạ đường huyết phát triển
          • đối với đường huyết < 70 mg/dL, giảm tổng liều hàng ngày xuống 10%-20%
          • đối với đường huyết < 40 mg/dL, giảm tổng liều hàng ngày xuống 20%-40%
      • chất tương tự insulin nền được ưu tiên hơn insulin NPH do nguy cơ hạ đường huyết về đêm nói chung thấp hơn
      • Cân nhắc ngừng hoặc giảm sulfonylurea sau khi bắt đầu phác đồ Insulin nền
      • mục tiêu đường huyết đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo đường loại 2 bao gồm HbA1c < 7% và đường huyết lúc đói/trước ăn < 110 mg/dL mà không hạ đường huyết; các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c và mục tiêu đường huyết bao gồm tuổi tác, thời gian mắc bệnh tiểu đường, bệnh đi kèm, biến chứng tiểu đường và nguy cơ hạ đường huyết
    • nếu bắt đầu insulin bữa ăn
      • Các lựa chọn bao gồm phác đồ nền plus hoặc nền-bolus
        • phác đồ nền plus
          • bắt đầu insulin ăn trước bữa ăn lớn nhất; liều ban đầu thường là 10% liều nền hoặc 5 đơn vị
          • Nếu không đạt mục tiêu, hãy tăng liều thành phần dần dần
        • Phác đồ nền-bolus
          • bắt đầu insulin bolus trước mỗi bữa ăn; Liều ban đầu thường là 50% tổng liều insulin hàng ngày chia thành 3 liều tiêm trước bữa ăn
          • Phác đồ điển hình thường là 50% insulin nền và 50% insulin bolus trước bữa ăn, với tổng liều insulin hàng ngày 0.3-0.5 đơn vị/kg/ngày.
          • Liều lượng insulin bolus và tỷ lệ phần trăm của tổng liều có thể thay đổi tùy thuộc vào hàm lượng carbohydrate tổng thể trong bữa ăn
      • chuẩn độ insulin cứ sau 2-3 ngày để đạt được mục tiêu đường huyết
        • nếu glucose sau bữa ăn hoặc trước bữa ăn tiếp theo liên tục > 140 mg/dL, hãy tăng liều insulin bolus thêm 10% hoặc 1-2 đơn vị
        • Nếu hạ đường huyết phát triển, hãy giảm tổng liều insulin hàng ngày (có thể là bolus và/hoặc nền)
          • đối với đường huyết < 70 mg/dL, giảm tổng liều hàng ngày xuống 10%-20%
          • đối với đường huyết < 40 mg/dL hoặc hạ đường huyết nặng (cần hỗ trợ), giảm tổng liều hàng ngày xuống 20%-40%
    • Tài liệu tham khảo – Tuyên bố đồng thuận AACE/ACE về thuật toán quản lý bệnh tiểu đường loại 2 toàn diện (Endocr Pract 2020 Jan;26(1):107)

Hiệu quả của Insulin như là liệu pháp ban đầu cho bệnh tiểu đường loại 2

  • ĐIỂM THỰC HÀNH CỦA BÁC SĨ LÂM SÀNG
    Các nghiên cứu đã cho thấy sự thuyên giảm đường huyết được cải thiện sau 1 năm khi bắt đầu insulin sớm, nhưng có tính đến ưu tiên của bệnh nhân, nguy cơ hạ đường huyết và các loại thuốc mới hơn có hồ sơ giảm cân thuận lợi, các tổ chức chuyên gia ủng hộ liệu pháp không insulin kép hoặc bộ ba làm điều trị ban đầu và hầu hết các bác sĩ lâm sàng sẽ trì hoãn bắt đầu insulin khi chẩn đoán cho bệnh nhân tăng đường huyết có triệu chứng hoặc bằng chứng dị hóa.
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Liệu pháp insulin chuyên sâu trong 2-3 tuần ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 mới được chẩn đoán có thể làm tăng sự thuyên giảm đường huyết sau 1 năm 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Lancet 2008 Có thể 24;371(9626):1753
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    81% bệnh nhân tiểu đường loại 2 có thể không đạt được kiểm soát đường huyết tối ưu sau ≥ 6 tháng sau khi bắt đầu liệu pháp Insulin nền, và 92% có thể vẫn không kiểm soát được liên tục mặc dù điều trị tăng cường hơn nữa 

    NGHIÊN CỨU THUẦN TẬPJ Manag Care Spec Pharm 2018 Apr;24(4):390 | Fulltext

Nguyên tắc chuẩn độ Insulin

  • Khi điều chỉnh liều insulin, tùy thuộc vào mức độ hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết và độ nhạy insulin của bệnh nhân, việc tăng hoặc giảm liều insulin lên 10% -20% là hợp lý và đợi 3-5 ngày để đánh giá đáp ứng2
  • Cân nhắc khi chuẩn độ Insulin nền1
    • chuẩn độ dựa trên theo dõi đường huyết tại nhà và HbA1c
    • đặt mục tiêu đường huyết lúc đói tương quan với HbA1c để chuẩn độ Insulin nền
    • Thực hiện theo một thuật toán chuẩn độ đã được thiết lập (dựa trên bằng chứng) (ví dụ: tăng Insulin nền thêm 2 đơn vị mỗi 3 ngày để đạt được mục tiêu glucose lúc đói mà không bị hạ đường huyết)
    • đối với hạ đường huyết mà không có nguyên nhân thay thế, giảm liều 10% -20%
  • insulin bolus cho bữa ăn
    • insulin bolus trước bữa ăn theo lịch trình cho ít nhất bữa ăn lớn nhất trong ngày được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường không kiểm soát được đo bằng HbA1c và/hoặc theo dõi đường huyết mặc dù đã chuẩn độ Insulin nền thích hợp và các thuốc chống tăng đường huyết khác1,3
      • Khi thiết lập liều cố định của insulin bữa ăn, kiểm soát glucose sau ăn có thể đạt được bằng cách giữ hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn tương tự nhau vào giờ ăn từ ngày này sang ngày khác (liều khởi đầu 4 đơn vị hoặc 10% Insulin nền cho bữa ăn lớn nhất trong ngày là liều khởi đầu hợp lý)
      • Ở những bệnh nhân sử dụng liều insulin ăn có thể điều chỉnh, học cách đếm carbohydrate và định lượng insulin cho phù hợp cho phép linh hoạt hơn để thay đổi hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn và đồ ăn nhẹ lớn
      • Quy tắc 500 có thể giúp hướng dẫn khuyến cáo liều ban đầu cho insulin theo tỷ lệ carbohydrate (ICR), một lượng thích hợp carbohydrates được bao phủ bởi 1 đơn vị Insulin bữa ăn sử dụng tổng liều hằng ngày của insulin (TDD).
        • ICR= 500/TDD
        • Sự phù hợp của tỷ lệ này dựa trên nồng độ glucose máu 1-2 giờ sau ăn nằm trong mục tiêu.
        • Các tỉ lệ carbohydrate có thể khác nhau tuỳ vào thời gian trong ngày và dựa trên mô hình hoạt động. 
        • ICR cũng có thể được sử dụng để đánh giá nhu cầu insulin cho các bữa ăn nhẹ lớn hơn. 
    •  Các cân nhắc khi chuẩn độ insulin bữa ăn1
      • Việc chuẩn độ dựa tene theo dõi đường huyết tại nhà hoặc HbA1c; tăng liều insulin bữa ăn 1-2 đơn vị hoặc 10%-15% hai lần mỗi tuần.
      • nếu hạ đường huyết không có nguyên nhân khác, giảm liều 10%-20%
      • Nếu tăng liều insulin bữa ăn (đặc biệt là vào bữa ăn tối), hãy cân nhắc giảm Insulin nền
  • insulin điều chỉnh cho tăng đường huyết2
    • insulin điều chỉnh, đôi khi được gọi một cách mơ hồ là thang đo trượt, bao gồm các liều insulin bổ sung được sử dụng để điều chỉnh tăng đường huyết, thường là ngoài liều Insulin nền và/hoặc bolus theo lịch trình
    • Quy tắc 1800 có thể giúp hướng dẫn các khuyến cáo liều ban đầu về mức độ 1 đơn vị insulin tác dụng ngắn bổ sung sẽ làm giảm glucose huyết thanh; điều này thường được gọi là yếu tố nhạy insulin (ISF) hoặc yếu tố điều chỉnh (CF), sử dụng TDD của insulin
      • ISF = 1800/TDD
      • Điều này có thể được trao cho bệnh nhân được viết ra dưới dạng thang đo điều chỉnh, hoặc theo tỷ lệ để nhắm mục tiêu một lượng glucose nhất định, làm tròn xuống liều insulin có thể đo được gần nhất để tránh điều chỉnh quá mức
      • ví dụ, một bệnh nhân sử dụng 60 đơn vị insulin mỗi ngày có thể có ISF là 1:30 (1 đơn vị insulin sẽ được dự đoán sẽ giảm glucose 30 mg/dL), vì vậy một bệnh nhân có lượng đường trong máu là 240 mg/dL sẽ được khuyến cáo dùng thêm 4 đơn vị insulin để nhắm mục tiêu đường huyết là 120 mg/dL
      • liều insulin điều chỉnh bắt đầu điển hình sẽ là 1 đơn vị trên 50 mg/dL ISF ở bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh tiểu đường, đặc biệt là trong trường hợp rối loạn chức năng nội tạng, hoặc 2 đơn vị trên 50 mg/dL ISF ở những bệnh nhân trẻ hơn, khỏe mạnh bị kháng insulin
      • Điều này sẽ thay đổi đáng kể trong việc thiết lập các loại thuốc như steroid, và có khả năng thậm chí tùy thuộc vào thời gian trong ngày/tập thể dục
      • Nếu insulin điều chỉnh thường xuyên cần thiết, cần đánh giá liều insulin theo lịch trình cho phù hợp
  • điều chỉnh bằng bơm insulin (còn được gọi là truyền insulin dưới da liên tục [CSII]) trị liệu2
    • Liệu pháp bơm insulin cho phép lập trình tỷ lệ nền cũng như tỷ lệ nền tạm thời để giải thích cho những thay đổi trong yêu cầu insulin (chẳng hạn như do nhịp sinh học, không hoạt động hoặc bệnh tật) và liều insulin chính xác hơn của bệnh nhân bằng cách sử dụng máy tính Insulin-On-Board.
    • Yêu cầu tốc độ nền:
      • thường cao hơn vào buổi sáng để chống lại sự gia tăng bình minh của nồng độ glucose
      • thấp hơn vào buổi chiều khi bệnh nhân hoạt động nhiều hơn
      • thấp nhất qua đêm khi bệnh nhân nghỉ ngơi và nhịn ăn
    • Tính liều insulin trong máy bơm insulin cho phép bệnh nhân dễ dàng tính toán liều insulin dinh dưỡng và điều chỉnh hơn
      • sau khi bệnh nhân nhập mức glucose hiện tại và/hoặc carbohydrate dự kiến vào máy bơm, liều bolus đề xuất được tính toán và hiển thị, dựa trên ICR, ISF của bệnh nhân, cũng như insulin on board (insulin hoạt động còn lại từ bolus trước đó, nếu có liên quan)
      • Nếu bệnh nhân bị tăng đường huyết sau bữa ăn, họ có thể sử dụng máy tính để xác định insulin bổ sung để điều chỉnh mức glucose sau ăn cao.
      • Xem xét insulin-on-board từ các liều trước đó và theo đó sẽ khuyến cáo giảm liều insulin điều chỉnh, giúp giảm nguy cơ xếp chồng liều insulin và hạ đường huyết sau đó
  • Điều chỉnh tập thể dục
    • Tập thể dục cải thiện độ nhạy insulin, do đó bệnh nhân có thể cần giảm liều insulin và/hoặc tăng lượng thức ăn để tránh hạ đường huyết tiềm ẩn 2
      • Tập thể dục buổi sáng: liều insulin trước bữa sáng thường nên được giảm dựa trên thời gian và cường độ thể dục
      • tập thể dục vào buổi sáng muộn/tập thể dục vào đầu buổi chiều và buổi tối: nên giảm liều insulin trước bữa trưa và trước bữa tối tương ứng
    • tập thể dục có thể ảnh hưởng đến độ nhạy insulin trong vài giờ đến hơn một ngày và có thể yêu cầu điều chỉnh > 1 liều insulin (BMJ Open Sport Exerc Med 2016;2(1):e000143)
    • Nếu tập thể dục kéo dài, có thể cần phải giảm liều insulin tác dụng dài trước khi đi ngủ để tránh hạ đường huyết về đêm 2
  • Giám sát và theo dõi3
    • cần đánh giá đáp ứng với bất kỳ liệu pháp nào (HbA1c, cân nặng và độ an toàn, biến cố hạ đường huyết, tuân thủ)
    • Dừng hoặc giảm liều của các liệu pháp trong đó làm tăng nguy cơ hạ đường huyết khi có bất kỳ sự khởi đầu can thiệp hạ đường huyết nào (lối sống hoặc điều trị) 
    • Nếu HbA1c < 6.5% hoặc dưới mục tiêu cá nhân hoá rõ rệt, việc dừng hoặc giảm liều các liệu pháp hạ đường huyết có thể phù hợp. 
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Điều chỉnh liều insulin dựa trên số lượng carbohydrate và dựa trên thuật toán đơn giản liên quan đến kiểm soát đường huyết tương tự ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Care 2008 Jul;31(7):1305

Tăng cường trị liệu để kiểm soát đường huyết

Các tác nhân tiêm cho bệnh nhân kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu trên các tác nhân uống đơn độc

  • khuyến cáo chung của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) về tăng cường điều trị để kiểm soát đường huyết1
    • sử dụng phương pháp tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn lựa chọn các tác nhân dược lý, xem xét các yếu tố như nguy cơ tim mạch và thận, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, chi phí và khả năng tiếp cận, nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ và sở thích của bệnh nhân (ADA Cấp độ E)
    • ở những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị, không trì hoãn việc tăng cường điều trị (bổ sung insulin bữa ăn/bolus vào Insulin nền) (ADA Cấp độ A)
    • ở những bệnh nhân cần hạ glucose cao hơn mức có thể đạt được chỉ với các thuốc uống, các thuốc đồng vận thụ thể peptide 1 (GLP-1) giống glucagon được ưu tiên hơn insulin khi có thể do tác dụng thuận lợi của chúng đối với cân nặng và nguy cơ hạ đường huyết (ADA Cấp độ A)
    • nếu sử dụng insulin, khuyến cáo sử dụng liệu pháp kết hợp với thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 để cải thiện hiệu quả và độ bền của hiệu quả điều trị (ADA Cấp độ A)
    • tiếp tục metformin khi bắt đầu liệu pháp insulin (trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp) để có lợi ích về đường huyết và chuyển hóa liên tục (ADA Cấp độ A)
    • đánh giá phác đồ dùng thuốc và hành vi dùng thuốc định kỳ 3–6 tháng một lần; điều chỉnh liệu pháp khi cần thiết theo các yếu tố cụ thể của bệnh nhân ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị (ADA Cấp độ E)
    • các phát hiện lâm sàng cần nhắc nhở đánh giá khả năng xảy ra tình trạng quá mức bằng liệu pháp insulin (cần đánh giá lại để cá nhân hóa liệu pháp hơn nữa) bao gồm (ADA Cấp độ E)
      • liều Insulin nền > 0,5 đơn vị/kg/ngày
      • chênh lệch glucose cao trước khi đi ngủ vào buổi sáng hoặc sau khi chuẩn bị
      • hạ đường huyết nhận biết hoặc không nhận biết
      • Dao động đường huyết cao
  • ADA đề xuất phương pháp tiếp cận để bắt đầu sử dụng thuốc tiêm ở những bệnh nhân có kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu chỉ bằng thuốc uống1
    • nếu HbA1C vẫn ở trên mục tiêu, hãy bổ sung Insulin nền hoặc insulin NPH trước khi đi ngủ dựa trên những cân nhắc cụ thể của bệnh nhân
    • nếu HbA1C vẫn cao hơn mục tiêu (mặc dù mức đường huyết lúc đói đang ở mức mục tiêu hoặc chuẩn độ NPH nền hoặc trước khi đi ngủ thích hợp) hoặc nếu liều Insulin nền vượt quá 0,5 đơn vị/kg/ngày
      • thêm một mũi tiêm insulin bolus trước bữa ăn hàng ngày
      • nếu đang tiêm NPH vào giờ đi ngủ, hãy cân nhắc chuyển đổi sang NPH tiêm hai lần mỗi ngày
        • liều ban đầu thường bằng 80% NPH trước khi đi ngủ hiện tại, với hai phần ba tổng liều dùng hàng ngày trước khi ăn sáng và một phần ba tổng liều dùng hàng ngày khi đi ngủ
        • chuẩn độ khi cần thiết
        • nếu HbA1C vẫn ở trên mục tiêu, hãy chuyển sang tiêm insulin bolus trước bữa ăn một lần hàng ngày
    • nếu HbA1c vẫn vượt mục tiêu theo phác đồ trên, các lựa chọn bao gồm
      • thêm tiêm insulin thành phần (bolus) theo cách tiếp cận từng bước (đầu tiên tăng lên 2, sau đó tăng lên 3 mũi tiêm); Cuối cùng tiến triển thành phác đồ nền/bolus đầy đủ, với Insulin nền cộng với insulin bolus trước mỗi bữa ăn
      • cân nhắc phác đồ insulin tự trộn hoặc phân tách (điều chỉnh insulin NPH và insulins tác dụng nhanh hoặc ngắn riêng lẻ)
        • liều ban đầu để chuyển đổi sang NPH cộng với insulin tác dụng nhanh/ngắn là khoảng 80% liều NPH hiện tại, với hai phần ba tổng liều hàng ngày được tiêm trước khi ăn sáng và một phần ba tổng liều hàng ngày được tiêm trước bữa tối
        • liều ban đầu cho insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn thường là bổ sung 4 đơn vị cho mỗi lần tiêm hoặc 10% liều NPH giảm
        • Mỗi thành phần có thể được chuẩn độ khi cần thiết
      • Cân nhắc sử dụng insulin trộn sẵn hai lần mỗi ngày với tổng liều insulin hàng ngày là 1:1, với chuẩn độ nếu cần
  • Khuyến cáo của ADA về việc kết hợp liệu pháp insulin với các liệu pháp tiêm khác ở bệnh nhân tiểu đường loại 21
    • chỉ định chuyển sang liệu pháp tiêm kết hợp bao gồm HbA1C trên mục tiêu (mặc dù mức đường huyết lúc đói ở mục tiêu) hoặc liều Insulin nền vượt quá 0,5 đơn vị/kg/ngày
    • Các lựa chọn cho liệu pháp tiêm kết hợp bao gồm
      • thuốc đồng vận thụ thể peptide 1 (GLP-1) giống glucagon cộng với Insulin nền (sự kết hợp này được báo cáo là có hiệu quả giảm glucose được cải thiện, tăng cân ít hơn và giảm tỷ lệ hạ đường huyết so với phác đồ insulin tích cực)
      • nhiều liều insulin
  • Khuyến cáo của ADA và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh tiểu đường Châu Âu (EASD) để kết hợp các liệu pháp uống và tiêm bao gồm1,3
    • cho sulfonylureas
      • nếu bắt đầu Insulin nền, ngừng hoặc giảm liều sulfonylureas 50%
      • nếu bắt đầu sử dụng insulin bữa ăn hoặc insulin trộn sẵn, hãy cân nhắc ngừng sử dụng sulfonylurea
    • đối với thiazolidinedione – nếu bắt đầu insulin, hãy ngừng hoặc giảm liều thiazolidinedione
    • đối với metformin – có thể tiếp tục điều trị metformin với các liệu pháp tiêm
    • đối với thuốc ức chế natri glucose cotransporter-2 (SGLT-2) và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, tiếp tục dùng liều hiện tại nhưng có thể cần thận trọng hơn trong việc tăng cường insulin; nếu bắt đầu sử dụng thuốc đồng vận SGLT-1i hoặc GLP-1 ngoài Insulin nền, có thể sẽ cần phải giảm liều insulin trước
    • để điều trị kép với metformin và chất ức chế natri glucose cotransporter-2 (SGLT-2) hoặc thuốc đồng vận thụ thể peptide 1 giống glucagon (GLP-1), thận trọng thêm Insulin nền

Hiệu quả so sánh của Insulin so với thuốc chống tăng đường huyết đường uống như là liệu pháp bổ sung

Insulins tác dụng dài

  • TÓM TẮT BẰNG CHỨNG


    Insulins tác dụng dài dường như có hiệu quả hơn trong việc kiểm soát đường huyết, nhưng có thể liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và nguy cơ hạ đường huyết cao hơn so với thuốc trị đái tháo đường đường uống đơn thuần.

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      bổ sung insulin (chủ yếu là tác dụng kéo dài) liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với việc bổ sung sulfonylurea trong bệnh tiểu đường được kiểm soát không đầy đủ bằng metformin 

      NGHIÊN CỨU THUẦN TẬPJAMA 2014 Jun 11;311(22):2288 | Fulltext
    • Bổ sung insulin glargine vào chăm sóc tiêu chuẩn có thể không làm giảm nguy cơ kết quả tim mạch bất lợi hoặc tử vong nhưng có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng ở bệnh nhân rối loạn đường huyết 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2012 Jul 26;367(4):319
    • Bổ sung insulin glargine vào metformin có thể cải thiện kiểm soát đường huyết so với việc bổ sung sitagliptin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2, nhưng có liên quan đến tỷ lệ hạ đường huyết có triệu chứng cao hơn 

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Lancet 2012 Jun 16;379(9833):2262

Insulin Glulisine

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Insulin Glulisine + liệu pháp uống có thể cải thiện HbA1c ở những bệnh nhận đái tháo đường loại 2 được kiểm soát không đầy đủ so với đơn trị liệu với thuốc uống hoặc glulisine.

    RANDOMIZED TRIAL: Diabetes Obes Metab 2009 Sep;11(9):900
  • Liệu pháp nền plus (1 mũi insulin nền + 1 mũi bolus của Insulin glulisine với bữa ăn chính trong ngày) có thể hạ hbA1c ở những bệnh nhân đái tháo đường loại 2 không được kiểm soát đầy đủ với insulin nền cộng với các thuốc chống tăng đường huyết uống. 

    RANDOMIZED TRIAL: Diabetes Obes Metab 2011 Nov;13(11):1020 | Full Text

Phác đồ Insulin trộn sẵn

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    bổ sung phác đồ insulin trộn sẵn bằng insulin hai pha aspart (một hoặc hai lần mỗi ngày) vào điều trị đái tháo đường đường uống liên quan đến việc giảm HbA1c nhiều hơn so với điều trị đường uống tối ưu ở bệnh nhân Tây Thái Bình Dương mắc bệnh tiểu đường loại 2 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Obes Metab 2007 Sept;9(5):724
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    khi liệu pháp kép thất bại, liệu pháp uống bộ ba hoặc insulin trộn sẵn 70/30 (NPH/người) cộng với metformin cũng có thể cải thiện kiểm soát đường huyết tương tự 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Care 2003 Aug;26(8):2238

Hiệu quả so sánh của insulin + Thuốc chống tăng đường huyết đường uống so với đơn trị liệu insulin

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    bổ sung thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 vào liệu pháp insulin liên quan đến việc giảm nhẹ HbA1c, giảm nguy cơ hạ đường huyết và giảm cân, so với phác đồ Insulin nền hoặc bazal cộng với đơn thuần ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 

    TỔNG QUAN HỆ THỐNGDiabetes Care 2017 Apr;40(4):614 | Fulltext
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    bổ sung metformin, sulfonylureas, thuốc ức chế alpha-glucosidase hoặc chất ức chế dipeptidyl peptidase IV vào Insulin nền có thể làm giảm HbA1c ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và kiểm soát đường huyết không đầy đủ chỉ trên insulin 

    Tổng quan Cochrane: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2016 Sept 18;(9):CD006992
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    pioglitazone cộng với insulin có thể không cải thiện glucose lúc đói và có thể làm tăng cân so với đơn trị liệu insulin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và kiểm soát đường huyết không đầy đủ chỉ trên insulin 

    Tổng quan Cochrane: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2016 Sept 18;(9):CD006992
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Tiếp tục sử dụng secretagogue trong khi bắt đầu insulin có thể làm tăng các biến cố hạ đường huyết và tăng cân 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Diabetes Obes Metab 2010 Oct;12(10):923

Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và tổng hợp từ Dynamed)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guidelines

International Guidelines

United States Guidelines

  • American Association of Clinical Endocrinology/American College of Endocrinology (AACE/ACE) clinical practice guideline on developing diabetes mellitus comprehensive care plan can be found in Endocr Pract 2015 Apr 1;21(0):1full-text
    • AACE/ACE consensus statement on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm: 2020 executive summary can be found at AACE 2020 Feb PDF

United Kingdom Guidelines

  • National Health Service (NHS) guideline on perioperative management of adult patients with diabetes can be found in Diabet Med 2012 Apr;29(4):420

Canadian Guidelines

European Guidelines

Asian Guidelines

Australian and New Zealand Guidelines

  • Australia and New Zealand expert panel guidance on the use of premix insulin analogs in initiating, intensifying, or switching insulin regimens in type 2 diabetes can be found in Diabetes Ther 2015 Sep;6(3):273full-text

African Guidelines

Review Articles

Patient Information

References

General References Used

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Supplement_1):S1-S264 PDF
  2. Donner T, Sudipa S. Insulin – Pharmacology, Therapeutic Regimens, and Principles of Intensive Insulin Therapy. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., eds. Endotext [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc; 2019
  3. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-2701; 2019 targeted update can be found in Diabetes Care 2020 Feb;43(2):487, correction can be found Diabetes Care 2020 Jul;43(7):1670

COMMENTS

WORDPRESS: 0