Liệu pháp insulin khởi đầu cho bệnh tiểu đường loại 2

Tổng quan và đề xuất Nhiều bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 cuối cùng cần liệu pháp insulin để kiểm soát đường huyết đầy đủ do tính chất tiến triển của bệnh, thường là bổ sung hoặc thay thế cho thuốc chống tăng đường huyết đường uống hoặc tiêm. Insulin nền (insulin analog tác dụng kéo dài hoặc NPH trước khi đi ngủ) là insulin ban đầu được ưu tiên cho bệnh tiểu đường loại 2. Liệu pháp insulin tăng cường (bổ sung insulin bữa ăn/bolus vào Insulin nền) có thể cần thiết cho bệnh nhân có: HbA1c trước điều trị cao hơn thời gian mắc bệnh lâu hơn đang sử dụng một số lượng lớn hơn các loại thuốc hạ glucose đường uống hoặc thuốc tiêm không phải insulin Có nhiều loại insulin. Các chế phẩm insulin bao gồm từ tác dụng nhanh đến kéo dài và bao gồm Insulin người và các chất tương tự (analog) của insulin người. Thời gian khởi phát, đỉnh tác dụng và thời gian tác dụng khác nhau. Nồng độ insulin analog và insulin thông thường được sử dụng phổ biến nhất là 100 đơn vị/mL (U-100). Đối với những bệnh nhân có nhu cầu insulin cao, tồn tại nhiều insulin cô đặc hơn (chẳng hạn như U-200 aspart và degludec, U-300 glargine và U-500 thông thường), một số trong số đó có dược động học và nguy cơ hạ đường huyết khác nhau đáng kể so với cùng một loại thuốc ở nồng độ U-100. Phác đồ insulin được sử dụng cho bệnh tiểu đường loại 2 bao gồm: Insulin nền đơn độc: thường tiêm insulin tác dụng dài hoặc trung bình hàng ngày mỗi ngày một lần nhằm điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết lúc đói và đáp ứng các yêu cầu insulin nền. Insulin bữa ăn (còn được gọi là bolus): tiêm insulin bolus để điều chỉnh tăng đường huyết sau ăn (hiếm khi được dùng mà không kèm Insulin nền) Liệu pháp insulin nền tăng cường: Insulin nền cộng với việc bổ sung từng bước 1-3 lần tiêm insulin tác dụng ngắn trước ăn mỗi ngày, bắt đầu bằng một bolus duy nhất với bữa ăn lớn nhất trong ngày Liệu pháp insulin nền-bolus: Insulin nền cộng với các bolus với bữa ăn chính/đồ ăn nhẹ nhằm bắt chước bài tiết insulin sinh lý (còn được gọi là liệu pháp insulin chuyên sâu hoặc liệu pháp tiêm nhiều lần hàng ngày) Liệu pháp insulin trộn sẵn (pre-mixed insulin therapy): các công thức được trộn sẵn, liều cố định của insulins tác dụng dài hoặc trung bình cộng với insulins tác dụng nhanh hoặc ngắn để xấp xỉ phác đồ nền-bolus nhưng với ít mũi tiêm hơn. Quản lý Trước khi bắt đầu điều trị bằng insulin: Sử dụng phương pháp tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn lựa chọn các tác nhân dược lý, xem xét các yếu tố như nguy cơ tim mạch và thận, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, chi phí và khả năng tiếp cận, nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ và sở thích của bệnh nhân (Khuyến cáo yếu). Ở những bệnh nhân cần hạ glucose cao hơn mức có thể đạt được chỉ với các thuốc uống, thuốc đồng vận thụ thể peptide 1 (GLP-1) giống glucagon được ưu tiên hơn insulin (khi có thể) do tác dụng thuận lợi của chúng đối với cân nặng và nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn (Khuyến cáo mạnh). Cân nhắc bắt đầu liệu pháp insulin ở những bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây (Khuyến cáo yếu): giảm cân hoặc bằng chứng khác về quá trình dị hóa đang diễn ra tăng đường huyết có triệu chứng (chẳng hạn như đái nhiều và khát nhiều) HbA1c > 10% hoặc đường huyết ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L) Nếu sử dụng insulin, liệu pháp kết hợp với thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo để cải thiện hiệu quả và tính bền vững của hiệu quả điều trị (Khuyến cáo mạnh). Vẫn tiếp tục metformin khi bắt đầu điều trị bằng insulin (trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp) để có lợi ích về đường huyết và chuyển hóa liên tục (Khuyến cáo mạnh). Ở những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị, không trì hoãn việc tăng cường điều trị (bổ sung insulin bữa ăn/bolus vào Insulin nền) (Khuyến cáo mạnh). Sau khi bắt đầu điều trị bằng insulin, đánh giá phác đồ dùng thuốc và hành vi dùng thuốc được đề xuất 3-6 tháng một lần, điều chỉnh liệu pháp khi cần thiết theo các yếu tố cụ thể của bệnh nhân ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị (khuyến cáo yếu). Chủ đề liên quan Quản lý insulin, Thiết bị truyền insulin, Đái tháo đường Loại 2 ở người lớn, Đái tháo đường loại 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên, Thuốc hạ đường huyết cho bệnh tiểu đường loại 2, Đái tháo đường loại 1, Bắt đầu liệu pháp insulin cho bệnh tiểu đường loại 1, Chỉ định điều trị bằng insulin và các rào cản sử dụng phổ biến Chỉ định điều trị bằng insulin Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo xem xét bắt đầu liệu pháp insulin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và bất kỳ điều nào sau đây 1 giảm cân hoặc bằng chứng khác về quá trình dị hóa đang diễn ra (ADA Cấp độ E) tăng đường huyết có triệu chứng (chẳng hạn như tiểu nhiều hoặc khát nhiều) (ADA Cấp độ E) HbA1c > 10% (86 mmol/mol) hoặc đường huyết ≥ 300 mg/dL (16.7 mmol/L) (ADA Cấp độ E) Các khuyến cáo và cân nhắc của Hội Nội tiết học Lâm sàng Hoa Kỳ/Hội Nội tiết học Hoa Kỳ (AACE/ACE) để lựa chọn bệnh nhân ở bệnh nhân HbA1c > 9% Nếu có triệu chứng, khuyến cáo sử dụng liệu pháp insulin có hoặc không có kèm thuốc khác Nếu không có triệu chứng, có thể cân nhắc liệu pháp kép hoặc bộ ba có hoặc không có insulin ở bệnh nhân có Insulin nền HbA1c ≥ 7,5%-9% insulin có thể được bao gồm như một phần của liệu pháp kép hoặc bộ ba Liệu pháp insulin nên được sử dụng thận trọng Tài liệu tham khảo – Tuyên bố đồng thuận AACE/ACE về thuật toán quản lý bệnh tiểu đường loại 2 toàn diện (Endocr Pract 2020 Jan;26(1):107) Các rào cản phổ biến đối với việc bắt đầu sử dụng insulin Nhược điểm của liệu pháp insulin bao gồm hạ đường huyết, tăng cân, yêu cầu tiêm, chuẩn độ và tăng mức độ theo dõi glucose3 cải thiện kiểm soát đường huyết không chuyển thành đảo ngược các biến chứng mạch máu lớn đã tồn tại nhưng có thể giúp giảm thiểu sự tích tụ thêm thiệt hại (BMJ 2019 Nov 5;367:l5887) khoảng 25% bệnh nhân đã được kê đơn Insulin nền được báo cáo là không bao giờ sử dụng nó hoặc không mua lại đơn thuốc của họ (J Am Board Fam Med 2019 May;32(3):431full-text) Các rào cản tiềm ẩn khác đối với liệu pháp insulin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 bao gồm lo ngại về hạ đường huyết Hạ đường huyết có thể ảnh hưởng đến sự tự tin, chất lượng cuộc sống, suy giảm nhận thức và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân Có thể giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết bằng cách chuẩn độ thích hợp và kiểm soát đường huyết trong vài tháng sau khi bắt đầu dùng insulin Các chiến lược để giảm thiểu lo ngại về hạ đường huyết bao gồm cung cấp giáo dục về: nguy cơ hạ đường huyết tiềm ẩn hiếm khi hạ đường huyết nặng nhận biết các dấu hiệu/triệu chứng hạ đường huyết Kỹ thuật phòng ngừa và điều trị lo ngại về tăng cân Tăng cân thường phát triển với liệu pháp Insulin nền liên quan đến tác dụng đồng hóa của insulin cũng như chế độ ăn uống phòng ngừa để chống lại hoặc ngăn ngừa hạ đường huyết các chất insulin analog có thể liên quan đến việc tăng cân ít hơn insulins người (Insulin thông thường hoặc NPH), một phần do giảm nguy cơ hạ đường huyết Các chiến lược để giảm thiểu tăng cân bao gồm sử dụng các công thức mỗi ngày một lần (thay vì phác đồ chia liều hoặc trộn sẵn) giáo dục về tăng cân điển hình (thường < 2,5 kg) và thay đổi lối sống có lợi (chẳng hạn như ăn uống lành mạnh và tập thể dục) Hạn chế về thời gian hoặc công sức và sự phức tạp của phác đồ Bệnh nhân có thể sợ rằng liệu pháp insulin sẽ hạn chế cuộc sống của họ hoặc quá phức tạp Các bác sĩ có thể cảm thấy rằng đào tạo và giáo dục người bệnh có thể đòi hỏi quá nhiều thời gian Các chiến lược để giảm thiểu những lo ngại này bao gồm sử dụng bút insulin, thuật toán chuẩn độ đơn giản, video đào tạo, công cụ di động hoặc dựa trên web và cung cấp giáo dục về tính đầy đủ của Insulin nền để kiểm soát đường huyết lâu dài Tự trách mình và cảm giác thất bại Bệnh nhân thường báo cáo tự trách mình và cảm giác thất bại do cần insulin Các chiến lược để giảm thiểu những cảm giác này bao gồm thảo luận và giáo dục về khả năng cần insulin do quá trình bệnh tự nhiên và các yếu tố không thể kiểm soát khác (chẳng hạn như tuổi tác và di truyền) sử dụng insulin như liệu pháp bậc một hoặc bậc hai giới thiệu ý tưởng về liệu pháp insulin khi chẩn đoán cũng như tránh quy kết bệnh nhân cần insulin do thiếu thay đổi hành vi. quan niệm sai lầm Thiếu kiến thức có thể dẫn đến việc bệnh nhân có quan niệm sai lầm rằng liệu pháp insulin không hiệu quả, gây nghiện hoặc độc hại, hoặc dẫn đến bệnh tim những người lái xe chuyên nghiệp có thể lo ngại rằng họ không còn có thể lái xe để kiếm sống chỉ đơn giản là từ việc bắt đầu sử dụng insulin; Các bác sĩ lâm sàng có thể giáo dục những bệnh nhân này rằng họ có thể nộp đơn xin miễn trừ khỏi quy tắc này Các chiến lược để giảm thiểu quan niệm sai lầm bao gồm giáo dục bệnh nhân về tác động của việc kiểm soát glucose đối với việc giảm tỷ lệ biến chứng thiếu tự tin vào khả năng của bệnh nhân Nhiều bác sĩ đánh giá thấp khả năng tự kiểm soát bệnh của bệnh nhân Các chương trình hỗ trợ và giáo dục tự quản lý bệnh tiểu đường được báo cáo là đạt được kiểm soát đường huyết tương tự như chuẩn độ insulin do bác sĩ lâm sàng hướng dẫn Các công cụ dựa trên web hoặc ứng dụng điện thoại thông minh có thể hỗ trợ theo dõi đường huyết và quản lý insulin Mối bận tâm xã hội Các mối bận tâm xã hội bao gồm sự kỳ thị xã hội được nhận thức liên quan đến việc tiêm insulin ở nơi công cộng và lo ngại rằng insulin có thể làm gián đoạn thói quen hàng ngày hoặc đời sống xã hội Các chiến lược để giảm thiểu các mối quan tâm xã hội bao gồm sử dụng tiêm một lần mỗi ngày cho phép một số quyền riêng tư bút insulin dễ sử dụng hơn dạng xi-lanh Cung cấp môi trường nhóm cho giáo dục và hỗ trợ lo ngại về đau do tiêm Nhiều bệnh nhân báo cáo sợ đau liên quan đến tiêm hoặc chích ngón tay để theo dõi đường huyết Các chiến lược để giảm thiểu đau bao gồm giáo dục liên quan đến kim tiêm/bút insulin có sẵn, ngắn hơn với kim đo mịn hơn nên sẽ hầu như không đau kỹ thuật tiêm Tài liệu tham khảo – J Am Board Fam Med 2019 May;32(3):431full-text Các loại Insulin và phác đồ tiêm Insulin Các loại Insulin Các chế phẩm insulin bao gồm từ tác dụng nhanh đến dài và bao gồm insulin người (Regular và NPH) và insulin analog (chất tương tự insulin người) 2 thời gian khởi phát, đỉnh tác dụng và thời gian tác dụng khác nhau nồng độ insulin analog và insulin thông thường phổ biến nhất là 100 đơn vị/mL (U-100) tồn tại nhiều loại insulin cô đặc hơn (chẳng hạn như U-200 aspart và degludec, U-300 glargine và U-500 thông thường), một số trong số đó có dược động học khác biệt đáng kể so với cùng một loại thuốc ở nồng độ U-100 (chẳng hạn như U-300 glargine có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn U-100 glargine) Các sản phẩm insulin có sẵn Bảng 1. Các loại Insulin Loại Sản phẩm Thời điểm có hiệu lực…