Thực tiễn toàn cầu hiện tại về quản lý hỗ trợ thông khí ở bệnh nhân COVID-19: Khảo sát quốc tế

TÓM TẮT       

Bối cảnh: Khi sự bùng phát toàn cầu của COVID19 tiếp tục tàn phá thế giới, điều quan trọng là phải hiểu cách các bác sĩ lâm sàng tuyến đầu quản lý hỗ trợ thở máy và các yếu tố hạn chế khác nhau.

Phương pháp: Một cuộc khảo sát trực tuyến bao gồm 32 câu hỏi đã được phát triển và xác nhận bởi một hội đồng chuyên gia quốc tế.

Kết quả: Nhìn chung, 502 người trả lời từ 40 quốc gia trên sáu lục địa đã hoàn thành cuộc khảo sát. Số trung bình (± SD) của giường ICU là 64 ± 84. Các công cụ chẩn đoán ban đầu phổ biến nhất được sử dụng để bắt đầu điều trị là khí máu động mạch (48%) và biểu hiện lâm sàng (37,5%), trong khi hướng dẫn quốc gia COVID-19 là được sử dụng nhiều nhất (61,2%). Ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) (53,8%), thông khí không xâm nhập (NIV) (47%), và thở máy xâm nhập (IMV) (92%) chủ yếu được sử dụng cho các trường hợp COVID-19 nhẹ, vừa và nặng, tương ứng. Tuy nhiên, chỉ 38,8%, 56,6% và 82,9% người được hỏi có giao thức chuẩn cho HFNC, NIV và IMV, tương ứng. Các chế độ IMV và NIV được sử dụng thường xuyên nhất là kiểm soát thể tích (VC) (36,1%) và hỗ trợ áp lực/áp lực đường thở dương liên tục (CPAP/PS) (40,6%). Khoảng 54% số bệnh nhân thở máy không tuân thủ khoảng thời gian kiểm tra máy thở thường xuyên được khuyến nghị. Phần lớn những người được hỏi (85,7%) sử dụng phương pháp nằm sấp với IMV, với 48,4% sử dụng nó trong 12–16 giờ và 46,2% đã thử nằm sấp tỉnh táo kết hợp với HFNC hoặc NIV. Tăng khối lượng công việc của nhân viên (45,02%), thiếu nhân viên được đào tạo (44,22%) và thiếu phương tiện bảo vệ cá nhân (PPE) (42,63%) là những rào cản chính đối với việc quản lý COVID19.

Kết luận: Kết quả của chúng tôi cho thấy rằng các thực hành lâm sàng chung liên quan đến hỗ trợ thở máy rất không đồng nhất, với việc sử dụng hạn chế các phác đồ tiêu chuẩn và hầu hết các bác sĩ tuyến đầu phụ thuộc vào các hướng dẫn xử trí khác nhau và biệt lập. Chúng tôi nhận thấy khối lượng công việc tăng lên của nhân viên, thiếu nhân viên được đào tạo và thiếu PPE là những yếu tố hạn chế chính ảnh hưởng đến việc quản lý hỗ trợ thông khí COVID-19 toàn cầu.

GIỚI THIỆU   

Coronavirus (COVID-19) là một bệnh truyền nhiễm do vi rút lây lan trên toàn cầu và đã trở thành đại dịch.¹ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vào ngày 12 tháng 7 năm 2020, số người được chẩn đoán mắc COVID-19 đã vượt quá 12 triệu người, với tổng số ca tử vong là 561.617 trên toàn thế giới.² Những người được chẩn đoán mắc COVID19 có nguy cơ phát triển bệnh hô hấp có thể cần hỗ trợ thở máy và nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU).³ Các nghiên cứu đã chỉ ra rắng một số trường hợp đã được xác nhận phát triển hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).^4–7 Hơn nữa, Grasselli và cộng sự báo cáo rằng 16% trong số 3420 trường hợp được xác nhận đã được nhận vào ICU.⁸ Theo báo cáo của Phái bộ chung của WHO-Trung Quốc về COVID19, trong số 55.924 người được xác nhận, 6,1% được đánh giá là nguy kịch và 13% là nghiêm trọng, với khoảng 25% các trường hợp nguy kịch và nghiêm trọng cần hỗ trợ thở máy.⁹ Nhìn chung, mức độ nghiêm trọng của COVID-19 và việc nhập viện ICU có liên quan đến các bệnh đi kèm khác nhau, bao gồm cả hô hấp mãn tính, tim mạch và tiêu hóa.^10–12 Những bệnh đi kèm này cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng và là thách thức đối với việc quản lý ICU đối với bệnh nhân COVID-19.¹³

Trong một nghiên cứu khác, Guan và cộng sự phát hiện ra rằng khoảng 6,1% trong số 1099 trường hợp dương tính đã được thở máy (MV), trong đó thông khí không xâm nhập (NIV) được sử dụng nhiều nhất, ngay cả khi lây truyền trong bệnh viện với NIV và ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) vẫn chưa rõ ràng.¹⁴ Sự phát triển của ARDS ở bệnh nhân COVID-19 có thể chỉ ra nhu cầu quản lý hỗ trợ thở máy, có thể khác nhau giữa các bệnh viện, quốc gia và khu vực. Hướng dẫn hiện tại về quản lý ICU đối với bệnh nhân COVID-19, bao gồm cả các phác đồ hỗ trợ thở máy còn thiếu và cho đến nay, các thực hành chủ yếu được thông báo bằng bằng chứng từ quản lý chăm sóc đặc biệt tiêu chuẩn và kinh nghiệm về các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do vi rút khác hoặc từ kinh nghiệm trực tiếp với COVID-19.⁴

Sự lây lan nhanh chóng của đại dịch COVID-19 đã tạo ra thách thức cho nỗ lực tổng hợp và việc chia sẻ các phương pháp hay nhất cũng gặp nhiều thách thức. Điều này đã làm tăng nhu cầu khám phá và đánh giá các thực hành toàn cầu hiện tại liên quan đến quản lý hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân COVID-19. Do đó, nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu kỹ thuật thông khí mà các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tích cực (CCP, critical care providers) đã sử dụng để quản lý bệnh nhân COVID-19 người lớn trên toàn thế giới, để làm sáng tỏ những thách thức mà các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt và cuối cùng là phát triển các khuyến nghị tiềm năng để giảm thiểu thách thức lâm sàng này.

PHƯƠNG PHÁP

Một cuộc khảo sát trực tuyến bao gồm 32 câu hỏi đã được phát triển dựa trên bằng chứng mới nổi hiện tại và được xác nhận bởi một hội đồng chuyên gia quốc tế, bao gồm các nhà tư vấn trị liệu hô hấp, vật lý trị liệu, y tá, bác sĩ hồi sức và bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Tính hợp lệ về mặt và nội dung đã được đánh giá sau khi thí điểm cuộc khảo sát này cho 10 CCP từ các chuyên ngành khác nhau. Bảng câu hỏi chứa một câu trả lời có cấu trúc, bao gồm các câu trả lời trắc nghiệm trong ba phần riêng biệt. Phần một bao gồm thông tin nhân khẩu học của người trả lời (ví dụ: loại thực hành, vị trí, số giường, kinh nghiệm và nền tảng đào tạo). Đào tạo chính thức về MV được định nghĩa là các buổi lý thuyết và thực hành trong ít nhất sáu tuần trở lên. Phần hai có các câu hỏi về quản lý lâm sàng chung của hỗ trợ thở máy ở bệnh nhân COVID-19 (ví dụ, các công cụ chẩn đoán, loại phương thức thông khí được sử dụng và các chiến lược thông khí khác nhau). Mức độ nghiêm trọng được xác định dựa trên định nghĩa ARDS của Berlin. Phần ba được thiết kế để đánh giá những khó khăn có thể cản trở việc quản lý hỗ trợ thở máy ở bệnh nhân COVID-19. Cuộc khảo sát được phân phối thông qua các hiệp hội quốc tế khác nhau, bao gồm Hiệp hội các nhà trị liệu hô hấp Canada, Hiệp hội lồng ngực của Úc và New Zealand (TSANZ), Hiệp hội các nhà vật lý trị liệu được công nhận về chăm sóc hô hấp (ACPR), Hiệp hội Vật lý trị liệu Thế giới (WCPT), Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Ấn Độ (IARC), Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Ả Rập Xê Út (SSRC) và Hiệp hội Vật lý trị liệu Tim mạch và Vật lý trị liệu trong Chăm sóc Chuyên sâu (ASSOBRAFIR) của Brazil. Hội đồng Quốc tế về Chăm sóc Hô hấp (ICRC) cũng tham gia vào dự án này và hỗ trợ chúng tôi phân phối liên kết khảo sát của chúng tôi đến tất cả các thành viên và xã hội trực thuộc hội đồng quốc tế. Để tiếp cận với nhiều bác sĩ lâm sàng tuyến đầu hơn ở các quốc gia khác nhau, chúng tôi có sự tham gia của đại diện từ các khu vực khác nhau, bao gồm Vương quốc Anh (Anh), Châu Âu, Trung Đông, Bắc và Nam Mỹ, Úc và Châu Á. Cuộc khảo sát cũng được quảng cáo thông qua các nhóm chuyên môn khác, bao gồm nhóm các nhà vật lý trị liệu của Bệnh viện Hoàng gia Brompton, các mạng lưới coronavirus khác nhau, Nhóm Ý về Đánh giá các can thiệp trong Chăm sóc Chuyên sâu và Nhóm Ả Rập Xê Út dành cho các nhà trị liệu hô hấp. Cuộc khảo sát được thực hiện trong khoảng thời gian từ ngày 15 tháng 4 năm 2020 đến ngày 15 tháng 6 năm 2020. Sự chấp thuận về mặt đạo đức đã nhận được sự chấp thuận về mặt đạo đức từ Ban Đánh giá Thể chế Khu vực phía Đông (IRB) (AFHER-IRB-2020-012), mà cơ quan điều tra chính (Prince Trường Cao đẳng Khoa học Y tế Quân đội Sultan) trực thuộc ủy ban khu vực này và sự chấp thuận đó đã được tất cả các địa điểm khác tham gia vào nghiên cứu này chấp nhận. Tất cả những người tham gia đều đồng ý tham gia vào nghiên cứu này và nghiên cứu này tuân thủ Tuyên bố của Helsinki.

Phân tích thống kê

Phân tích mô tả (tức là các giá trị và tỷ lệ tuyệt đối) được sử dụng để phân tích các câu trả lời và tóm tắt các đặc điểm của người trả lời. Các bài kiểm tra chính xác Chi-square và Fisher đã được áp dụng để so sánh giữa các nhóm. Gói Thống kê cho Khoa học Xã hội (SPSS) phiên bản 24 được sử dụng để phân tích các câu trả lời đã thu thập được. Giá trị p ≤0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ       

Tổng cộng có 502 người trả lời đã hoàn thành cuộc khảo sát từ 40 quốc gia khác nhau trên sáu lục địa. Hầu hết những người được hỏi đến từ Brazil (20,12%), Ý (15,74%), Ả Rập Xê-út (14,74%) và Ấn Độ (12,95%) (Hình 1). Nhìn chung, các phản hồi cao nhất đến từ Châu Á và Châu Âu (Bảng 1). Có sáu nhóm nghề chính trong số những người được hỏi, trong đó bác sĩ trị liệu hô hấp (34,46%), bác sĩ vật lý trị liệu (24,50%) và bác sĩ chuyên khoa ICU (21,51%) được đại diện nhiều nhất. 85% tổng số người được hỏi đã báo cáo quá trình đào tạo trước đây về MV. Theo những người được hỏi, 80 (16,36%) bệnh viện có> 1000 giường bệnh trong khi số giường ICU trung bình (± SD) là 64 (± 84). Bảng 1 mô tả các đặc điểm của tất cả những người được hỏi.

Bảng 1 Đặc điểm của các bác sĩ chăm sóc đặc biệt (N = 502) *

Châu lục, Bằng cấp và Đào tạo chính thức trong MV

Chúng tôi nhận thấy sự khác biệt đáng kể về trình độ học vấn giữa các châu lục. Tỷ lệ người có bằng tốt nghiệp cao nhất được báo cáo ở châu Á (40%), châu Âu (35,6%) và Bắc Mỹ (17,8%), trong khi tỷ lệ người có bằng tiến sĩ cao nhất được báo cáo ở lục địa châu Âu (43,7%) (Hình 2). Không có sự khác biệt đáng kể về đào tạo chính thức về MV giữa các trình độ học vấn khác nhau (p = 0,394). Điều thú vị là có sự khác biệt đáng kể trong việc đào tạo chính thức về MV giữa các học viên ở các châu lục (p <0,001). Tỷ lệ chuyên gia không được đào tạo cao nhất được báo cáo ở Châu Âu (53,8%), tiếp theo là Châu Á (28,2%) (Hình 3).

Kinh nghiệm, chuyên môn và đào tạo chính thức trong MV

Mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về đào tạo chính thức về MV giữa các nghề khác nhau, tỷ lệ đào tạo chính thức cao nhất được báo cáo trong nghề bác sĩ trị liệu hô hấp (36,3%), tiếp theo là bác sĩ vật lý trị liệu (23,1%) và bác sĩ chuyên khoa ICU (21,2%). Điều thú vị là, số lượng chuyên gia không được đào tạo cao nhất cũng được tìm thấy trong số các nhà vật lý trị liệu (32,1%), nhà trị liệu hô hấp (24,4%) và bác sĩ chuyên khoa ICU (23,1%).

Chúng tôi nhận thấy sự khác biệt đáng kể trong số năm kinh nghiệm giữa các nghề (p <0,001). Bác sĩ chuyên khoa ICU có nhiều kinh nghiệm (> 20 năm) hơn bất kỳ nghề nào khác 37,2% (35/94), tiếp theo là bác sĩ chuyên khoa phổi 19,1% (18/94) và bác sĩ trị liệu hô hấp 18,1% (17/94). Điều thú vị là các bác sĩ trị liệu hô hấp cũng có số chuyên gia chuyên nghiệp với ≤5 năm kinh nghiệm là 60,4% (90/149) cao nhất. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về đào tạo chính thức về MV giữa những năm kinh nghiệm khác nhau (p = 0,84) ở tất cả các ngành nghề. Không có sự khác biệt đáng kể về số năm kinh nghiệm, đào tạo và trình độ giữa các bệnh viện cấp ba và cấp hai. Tuy nhiên, 68,8% (31/45) nhân viên ở bệnh viện cấp ba được báo cáo có số lượng bằng cấp cao hơn.

Hình 1 Tỷ lệ người trả lời trên mỗi quốc gia.

Giường bệnh viện, Giường ICU và Châu lục

Có sự khác biệt đáng kể về công suất giường bệnh giữa các châu lục, nơi số giường bệnh viện cao nhất (> 1000) được tìm thấy ở Châu Á 36/80 (45%), tiếp theo là Châu Âu 33/80 (41,3%) và Nam Mỹ 8/80 (10%) (Hình 4). Mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về phương tiện giường ICU giữa các châu lục (p = 0,09), chúng tôi thấy rằng Bắc Mỹ có số giường ICU trung bình cao nhất (82,58 ± 66,74), tiếp theo là Châu Á (72,69 ± 78,95) (Hình 5).

Hình 2 Các bằng cấp học thuật trên mỗi châu lục.