Sử dụng xét nghiệm procalcitonin trên bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới

Chanu Rhee,MD, MPH, Michael K Mansour, MD, PhD

Dịch: BS Nguyễn Hoàng Lộc

GIỚI THIỆU

Procalcitonin là một chỉ dấu sinh học máu giúp phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn với các nguyên nhân khác của viêm hoặc nhiễm. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới, Procalcitonin có thể góp phần để hướng dẫn điều trị kháng sinh và làm rõ hơn các chẩn đoán chưa được rõ ràng. Những nghiên cứu về Procalcitonin đang ngày càng nhiều hơn, và các tiếp cận để sử dụng procalcitonin sẽ thay đổi tùy vào từng bệnh viện và từng chuyên gia.

Bài hôm nay sẽ giúp nhìn lại vai trò của Procalcitonin trong việc đánh giá và quản lý người trưởng thành với nhiễm trùng hô hấp dưới bao gồm: viêm phổi, viêm phế quản cấp và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

LÝ DO SỬ DỤNG (RATIONALE OF USE)

Việc giảm sử dụng kháng sinh cho những nhiễm trùng hô hấp dưới là một ưu tiên toàn cầu. Nhiễm trùng hô hấp dưới là một trong các nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến kê toa kháng sinh. Ước tính có từ 30-85% của những toa thuốc này là không cần thiết hoặc không thích hợp. Và chưa nói là khi được chỉ định, liệu trình điều trị còn vượt quá thời gian khuyến cáo. 

Sự lạm dụng kháng sinh một phần là vì lý do khó chẩn đoán được nhiễm trùng hô hấp dưới này là do virus hay vi khuẩn. Một phần đáng kể các nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới là do virus và không cần phải điều trị kháng sinh. Dĩ nhiên, các triệu chứng cơ năng và thực thể của nhiễm trùng do vi khuẩn và virus thì khá giống nhau, và thường không thể phân biệt chỉ dựa vào lâm sàng. Các xét nghiệm vi sinh có thể hữu ích đấy, nhưng kết quả cấy hay phương pháp khác, thường sẽ mất đến vài ngày, và thêm nữa là trong nhiều trường hợp, bệnh nguyên sau đó vẫn không được xác định. 

Procalcitonin có một giá trị giúp phân biệt tốt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, kết quả xét nghiệm có thể chỉ mất vài giờ hoặc ít hơn. Trên nhiều bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, Procalcitonin đạt độ chính xác tới 65-70% trong việc giúp phân biệt nhiễm vi khuẩn hay virus. Khi được kết hợp sử dụng cùng với lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới, procalcitonin trong một vài nghiên cứu đã cho thấy giảm 25-50% việc sử dụng kháng sinh không cần thiết với không tăng tỷ lệ tàn phế hay tử vong.

SINH HỌC PROCALCITONIN (BIOLOGY PROCALCITONIN)

Tổng hợp

Các con đường tân tạo Procalcitonin sẽ khác nhau tùy vào những trạng thái viêm khác nhau. Khi không có hiện tượng viêm hệ thống, tân tạo procalcitonin  tại những tế bào thần kinh-nội tiết của tiết giáp (thyroid neuroendocrine cells) bị hạn chế, và protein không được giải phóng vào máu cho đến khi nó chuyển được thành dạng trưởng thành của nó, Calcitonin. Do đó, khi xét nghiệm, Procalcitonin cơ bản là sẽ không được phát hiện ở người khỏe mạnh.

Khi viêm hệ thống bị gây ra bởi vi khuẩn, sẽ gây ra tăng tổng hợp procalcitonin ở các mô gần đó và tiếp theo là phóng thích và dòng máu. Những yếu tố kích thích (triggers) tổng hợp đã được biết bao gồm:  những độc tố của vi khuẩn, như nội độc tố, và những cytokin bao gồm TNF-alpha (tumor necrosis factor), interleukin-1-beta, và interleukin-6. Ngược lại, tân tạo procalcitonin sẽ không gây ra bởi hầu hết các trường hợp nhiễm virus. Một lượng ít các trường hợp nhiễm virus cũng gây tăng procalcitonin là do việc phóng thích các cytokin khi nhiễm virus, ức chế TNF-alpha, như là interferon-gamma.

Không phải tất cả các trường hợp nhiễm vi khuẩn đều gây tăng Procalcitonin, hoặc tăng cùng ở một mức độ như nhau. Kinh điển, các vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae sẽ gây tăng Procalcitonin mạnh hơn các chủng không điển hình. Nhiễm nấm như Pneumocystis jirovecii và Candida species, và ký sinh trùng như malaria cũng đã được báo cáo gây tăng procalcitonin.

Các nguyên nhân gây viêm hệ thống không do nhiễm trùng, như: sốc, chấn thương, phẫu thuật, bỏng và bệnh thận mạn cũng có thể gây ra việc tao Procalcitonin nhưng ít hơn so với nhiễm vi khuẩn.  Động học – Procalcitonin có thể sẽ tăng sau 2-4 giờ kể từ một kích thích của viêm, kinh điển là sẽ đạt đỉnh sau 24-48 giờ. Nồng độ đỉnh sẽ có liên quan rất chặt chẽ với độ nặng của nhiễm trùng, nồng độ đạt cao hơn đã được quan sát thấy ở những ca nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn so với những ca đơn thuần chỉ là viêm phổi không biến chứng hoặc nhiễm trùng khu trú ở một vị trí khác. 

Với việc điều trị tốt ổ viêm, nồng độ procalcitonin sẽ giảm nhanh chóng. Sau khi đã chạm đỉnh, nồng độ Procalcitonin sẽ giảm 50% mổi 1-1.5 ngày. Nếu ổ viêm vẫn tiếp diễn, tổng hợp

Procalcitonin vẫn cứ diễn ra, và lúc này nồng độ đo được sẽ bình nguyên (tức là đi ngang). Động học nêu trên sẽ thay đổi trên những bệnh nhân có chức năng thận bị rối loạn.

SỬ DỤNG PROCALCITONIN TRÊN LÂM SÀNG

Procalcitonin có thể được sử dụng như một công cụ bổ trợ trên lâm sàng để hướng dẫn sử dụng kháng sinh hay làm rõ hơn các chẩn đoán còn chưa rõ ràng ở những bệnh nhân đã biết hay còn nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp dưới. Dĩ nhiên, nhiều nghiên cứu đang được thục hiện, tiếp cận sử dụng Procalcitonin như thế nào sẽ thay đổi tùy theo các chuyên gia, và đây cũng là xét nghiệm mà không phải bệnh viện nào cũng có sẵn. 

Lợi ích lớn nhất của Procalcitonin là hướng dẫn việc ngưng kháng sinh sớm ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP). Việc ngưng kháng sinh dựa trên chỉ số ngưỡng Procalcitonin đã được nêu trong vài nghiên cứu, là giảm việc sử dụng kháng sinh và cũng không gây ra hậu quả gì nặng nề. Trong hầu hết các trường hợp khác, dĩ nhiên, chúng tôi sẽ phân tích kỹ hơn về nồng độ procalcitonin (vd: cao, thấp, đang tăng hay đang giảm), đặt giá trị của nó ngang bằng với giá trị các cận lâm sàng khác.

Trong tất cả các tình huống, bác sĩ lâm sàng nên biết về giới hạn của xét nghiệm này, bao gồm các yếu tố không nhiễm trùng mà vẫn cứ gây tăng hoặc giảm Procalcitonin (bảng 2) . Dĩ nhiên, nồng độ của Procalcitonin sẽ thay đổi tùy vào loại bệnh nguyên. Tất cả các quyết định muốn ngừng kháng sinh đều phải kết hợp với lâm sàng, lưu ý rằng, nhiễm khuẩn cần phải điều trị kháng sinh kéo dài bất kể nồng độ Procalcitonin ra sao đi nữa. (ví dụ: viêm phổi cộng đồng  biến chứng nhiễm khuẩn máu do S.aureus)

Bảng 2: Ảnh hưởng của các yếu tố vi sinh và lâm sàng trên mức độ Procalcitonin