SÁCH DỊCH: Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e – Cách tiếp cận đơn giản hoá
Bộ câu hỏi tự lượng giá: Đánh giá kỹ năng đọc điện tâm đồ lâm sàng
Quiz Master: Self-Assessment of Clinical ECG Skills
Ary L. Goldberger MD, FACC, Zachary D. Goldberger MD, FACC, FAHA, FHRS and Alexei Shvilkin MD, PhD
Goldberger’s Clinical Electrocardiography, Section 3, e72-e98
Người dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
BỘ CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ: KỸ NĂNG ĐỌC ĐIỆN TIM LÂM SÀNG
PHẦN A. CÂU HỎI
Phần trực tuyến này, được thiết kế để nâng cao kỹ năng, bao gồm 50 trường hợp điện tâm đồ, được nhóm theo chủ đề. Các trường hợp có mức độ khó khác nhau, từ cơ bản đến những thách thức phức tạp hơn. Chúc may mắn! Phần này được tự chấm điểm. Làm việc theo nhóm nhỏ có thể hữu ích.
I. CỨU SỐNG TÍNH MẠNG: Chẩn đoán điện tâm đồ khẩn cấp!
Năm bệnh nhân sau đây đều có các vấn đề đe dọa tính mạng khác nhau mà bạn có thể chẩn đoán từ điện tâm đồ mà không cần thêm tiền sử.
Trường hợp 1 Nam giới 60 tuổi
Trường hợp 2 Nam giới 50 tuổi
Trường hợp 3 Nam giới 68 tuổi
Trường hợp 4 Nữ giới 75 tuổi
Trường hợp 5 Nam giới 52 tuổi
II. PHÂN LOẠI TRIỆU CHỨNG
Hai bệnh nhân đến phòng khám của bạn cùng một lúc. Cả hai đều than phiền đau ngực dữ dội. Chỉ có một xe cứu thương và một taxi để vận chuyển họ đến bệnh viện gần nhất, cách 15 dặm. Ai đi taxi và ai đi xe cứu thương?
Trường hợp 6 Nam giới 50 tuổi bị đau ngực
Trường hợp 7 Nam giới 50 tuổi bị đau ngực
III. BỐN TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN NHẦM
Các điện tâm đồ sau đây được xác định sai như đã hiển thị. Đối với mỗi điện tâm đồ được diễn giải sai, chẩn đoán đúng của bạn là gì?
Trường hợp 8 “Blốc nhánh trái hoặc phì đại thất trái kèm nhồi máu cơ tim thành dưới”
Trường hợp 9 “Blốc tim hoàn toàn”
Trường hợp 10 “Nhịp nhanh xoang (hoặc nhịp nhanh nhĩ lạc vị)”
Trường hợp 11 “Độ lệch trục phải do nhồi máu thành bên”
IV. BẤT THƯỜNG VỀ NHỊP TIM
Cả hai bệnh nhân này đều than phiền về cảm giác đánh trống ngực, được mô tả là “cảm giác nhịp tim không đều”. Các chẩn đoán là gì?
Trường hợp 12
Trường hợp 13
V. Chẩn đoán không đầy đủ về blốc nhánh phải hoàn toàn
Blốc nhánh phải đã được chẩn đoán chính xác ở hai bệnh nhân này có đau ngực. Tuy nhiên, phát hiện đó chỉ là một phần của vấn đề. Còn điều gì đang xảy ra?
Trường hợp 14
Trường hợp 15
VI. Sóng P biến đổi
Loạn nhịp tinh tế nào hiện diện trong điện tâm đồ này?
Trường hợp 16
VII. Bệnh nhân khóc
Tại sao người phụ nữ khỏe mạnh này khóc? (Gợi ý: Xem xét thời gian QRS.)
Trường hợp 17
VIII. Vấn đề phức tạp
Điện tâm đồ được thực hiện ở nam giới 45 tuổi này trước khi phẫu thuật cắt ruột thừa. Ông than phiền đau vùng góc phần tư dưới bên trái. Điện tâm đồ không thay đổi so với lần trước, thời điểm kiểm tra cho thấy chức năng tim bình thường. Chẩn đoán là gì?
Trường hợp 18
IX. Suy tim (với phân suất tống máu giảm) sau nhồi máu cơ tim
Hai tháng sau khi bị nhồi máu cơ tim, nam giới 75 tuổi này đến khám với ran ở đáy phổi khi khám nghe, tĩnh mạch cổ giãn khi ngồi, và tiếng ngựa phi S3. Điện tâm đồ của ông không thay đổi từ một tháng trước và các enzyme tim trong huyết thanh âm tính. Điện tâm đồ cho thấy gì?
Trường hợp 19
X. Chủ đề chung
Hai phụ nữ cao tuổi này đều bị suy tim mạn tính và đều than phiền buồn nôn. Hai loạn nhịp là gì? Vấn đề cơ bản chung có thể là gì?
Trường hợp 20 (Gợi ý: Các điện tâm đồ trước đây cho thấy rung nhĩ với nhịp nhanh.)
Trường hợp 21 (Gợi ý: Nhìn kỹ chuyển đạo II và V1.)
XI. Tình huống thuốc
Điện tâm đồ này (từ bệnh nhân có điện giải đồ huyết thanh bình thường) phù hợp nhất với liệu pháp sử dụng loại thuốc nào trong các thuốc sau?
a. Digoxin
b. Lisinopril
c. Amiodarone
d. Metoprolol
e. Verapamil
f. Không thuốc nào ở trên
Trường hợp 22
XII. Chẩn đoán phân biệt thu hẹp
Các bệnh nhân sau đây đều có van tim bị hẹp nặng (thu hẹp). Một người bị hẹp van hai lá, và người kia bị hẹp van động mạch phổi. Bạn có thể xác định điện tâm đồ nào là của bệnh nhân nào không?
Trường hợp 23
Trường hợp 24
XIII. Tạm ngừng để suy nghĩ
Một phụ nữ 72 tuổi bị chóng mặt từng lúc gần ngất. Dấu hiệu nào trên màn hình điện tâm đồ đơn này có thể là manh mối cho các triệu chứng của bà?
Trường hợp 25
XIV. Nhịp nhanh giống nhau
Các bệnh nhân sau đây đều than phiền về nhịp tim nhanh. Một người bị cuồng nhĩ với blốc 2:1. Người kia bị nhịp nhanh trên thất kịch phát (PSVT) do nhịp nhanh vòng vào nút nhĩ thất (AVNRT). Trường hợp nào là trường hợp nào?
Trường hợp 26
Trường hợp 27
XV. Tiền sử im lặng
Một nam giới 75 tuổi có điện tâm đồ trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể. Ông phủ nhận tiền sử các vấn đề tim mạch trước đó. Tuy nhiên, điện tâm đồ của ông cho thấy gì?
Trường hợp 28
XVI. Ba bệnh nhân bị ngất tái phát
Ba bệnh nhân sau đây (Trường hợp 29-31) báo cáo các cơn ngất tái phát, được xác nhận bởi các thành viên gia đình. Bạn có thể chẩn đoán nguyên nhân trong mỗi trường hợp không?
Trường hợp 29 Một phụ nữ 21 tuổi không dùng thuốc với giá trị điện giải huyết thanh bình thường
Trường hợp 30 Một nam giới 37 tuổi
Trường hợp 31 Một phụ nữ 75 tuổi
XV. Ợ nóng
Nam giới 52 tuổi này có tiền sử “khó tiêu” gần đây, buồn nôn và mạch không đều. Nhịp tim là gì? Vấn đề cơ bản chính là gì?
Trường hợp 32
XVI. Các “câu chuyện ST” của sóng P ẩn
Bạn có thể chẩn đoán hai loạn nhịp này không?
Trường hợp 33
Trường hợp 34
XVII. Giả nhồi máu cơ tim
Nam giới 46 tuổi này bị khó chịu ngực và khó thở dữ dội. Ban đầu người ta nghĩ rằng ông đã bị nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán thay thế đe dọa tính mạng nào có thể giải thích tất cả những phát hiện này?
Trường hợp 35
XVIII. Hành vi không đều
Các nhịp cực kỳ không đều sau đây thường bị nhầm lẫn. Loạn nhịp trong mỗi trường hợp là gì?
Trường hợp 36
Trường hợp 37
XIX. Thay đổi nhanh
Hai bản ghi này cho thấy nhịp xoang cơ bản với những thay đổi đột ngột trong hoạt động điện tim và các phức bộ QRS có thời gian kéo dài không liên tục. Các chẩn đoán là gì?
Trường hợp 38
Trường hợp 39
XX. Thiếu kính hai tròng
Một bác sĩ tim mạch trung niên đã quên kính hai tròng ở nhà và suýt bỏ qua chẩn đoán sau đây. (Gợi ý: Xem mũi tên.)
Trường hợp 40
XXI. Dài và ngắn
Cả hai bệnh nhân này đều có thay đổi trạng thái tâm thần. Bạn có thể chẩn đoán nguyên nhân chỉ từ điện tâm đồ không? (Gợi ý: Chìa khóa cho các chẩn đoán có thể điều trị của họ liên quan đến đầu của đoạn ST.)
Trường hợp 41 Một phụ nữ 30 tuổi
Trường hợp 42 Một nam giới 65 tuổi
XXII. Máy tạo nhịp cộng thêm
Nam giới 78 tuổi này có máy tạo nhịp (hoạt động ở chế độ VVI) cho blốc tim hoàn toàn. Ông đến văn phòng của bạn với khó thở và bằng chứng của phù phổi. Ngoài mô hình máy tạo nhịp, điện tâm đồ của ông cho thấy gì?
Trường hợp 43
XXIII. So khớp điện tâm đồ/chụp mạch vành
Chỉ định điện tâm đồ (A đến D) phù hợp nhất với tiền sử được cung cấp ngay bên dưới (Trường hợp 44-47) cho bốn nam giới trung niên này.
Trường hợp 44 Người đàn ông này bị đau ngực trong 4 giờ qua. Anh ta có mức troponin tăng cao đáng kể. Anh ta bị bệnh mạch vành ba nhánh nặng với 80% đến 90% hẹp gần các động mạch vành lớn ngoại mạc, cùng với bất thường vận động thành trước.
Trường hợp 45 Người đàn ông này bị khó chịu ngực 3 ngày trước. Các mức troponin theo dõi của anh ta bình thường. Người ta phát hiện anh ta có động mạch vành mũ trái lớn bị tắc và bất thường vận động thành dưới-sau-bên nặng.
Trường hợp 46 Người đàn ông này bị đau ngực 1 tháng trước. Mức troponin huyết thanh hiện tại bình thường. Hiện tại, anh ta than phiền khó thở. Chụp mạch vành cho thấy tắc động mạch vành liên thất trước đoạn gần, với phình thành trước được ghi nhận trên siêu âm tim.
Trường hợp 47 Người đàn ông này bị đau ngực kiểu màng phổi trong 12 giờ với mức troponin bình thường khi đánh giá. Vận động thành thất trái và động mạch vành của anh ta xuất hiện bình thường, dựa trên siêu âm tim và chụp mạch vành.
XXIV. Tính toán dẫn đến chẩn đoán
Một phụ nữ 40 tuổi than phiền về cảm giác yếu. Cô ấy không dùng bất kỳ thuốc nào. Một điện tâm đồ trước đây nằm trong giới hạn bình thường. Dựa trên điện tâm đồ hiện tại, bạn muốn kiểm tra các giá trị xét nghiệm nào như một ưu tiên?
Trường hợp 48
Sóng T gây chú ý
Tình trạng cơ bản đe dọa tính mạng nào giải thích tất cả các phát hiện? (Manh mối bổ sung: Biên độ QRS, sóng P và khoảng QTc.)
Trường hợp 49
Kết thúc phù hợp
Trường hợp 50
PHẦN B. ĐÁP ÁN
Trường hợp 1
Tăng kali máu nặng. Lưu ý khoảng PR kéo dài đáng kể, sóng T nhọn cao và phức bộ QRS rộng.
Trường hợp 2
Nhồi máu cơ tim thành trước có đoạn ST chênh lên (STEMI). Lưu ý đoạn ST chênh lên rõ rệt (và sóng T nhọn cao cấp tính) ở chuyển đạo V1 đến V6, I và aVL, với đoạn ST chênh xuống đối xứng ở chuyển đạo III và aVF. Sóng Q xuất hiện ở chuyển đạo V3 đến V6. Ngoài ra, lưu ý độ lệch trục trái, với khả năng có nhồi máu thành dưới trước đó.
Trường hợp 3
Nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài. Lưu ý nhịp nhanh phức bộ rộng (thời gian QRS lên đến 200 msec) với sóng R rộng ở chuyển đạo V1, sóng QS ở chuyển đạo V6 và độ lệch trục cực đoan.
Trường hợp 4
Nhịp xoang với blốc tim hoàn toàn (độ ba). Lưu ý nhịp thoát thất (hoặc nhịp bộ nối rất chậm) khoảng 33 nhịp/phút.
Trường hợp 5
Nhịp nhanh xoang với xen kẽ điện học. Sự kết hợp này rất đặc trưng cho tràn dịch màng ngoài tim với ép tim.
Trường hợp 6
Viêm màng ngoài tim cấp. Lưu ý đoạn ST chênh lên lan tỏa (chuyển đạo I, II, III, aVF và V3 đến V6) với đoạn PR lệch (lên ở chuyển đạo aVR, xuống ở chuyển đạo V4 đến V6). Bệnh nhân này đi taxi.
Trường hợp 7
Nhồi máu cơ tim thành trước cấp tính có đoạn ST chênh lên. Đoạn ST chênh lên khu trú ở chuyển đạo V1 đến V3, I và aVL, với tiến triển sóng R chậm ở chuyển đạo V1 đến V3. Ngoài ra, lưu ý đoạn ST chênh xuống ở chuyển đạo II, III và aVF, phù hợp với thay đổi đối xứng. Bệnh nhân này cần xe cứu thương ngay lập tức.
Trường hợp 8
Mẫu Wolff-Parkinson-White (WPW). Lưu ý bộ ba điển hình: khoảng PR ngắn, phức bộ QRS rộng và sóng delta (tức là, phần đầu của phức bộ QRS bị mờ ở chuyển đạo I, aVL, V1, V2 và các chuyển đạo khác). Cực tính của sóng delta (hơi dương tính ở V1 và V2 và dương tính ở chuyển đạo ngực bên) và trục QRS tổng thể (ngang) phù hợp nhất với đường dẫn phụ bên phải.
Trường hợp 9
Nhịp xoang với phân ly nhĩ thất đồng nhịp (nhưng không phải blốc tim hoàn toàn!). Bệnh nhân này không cần máy tạo nhịp.
Trường hợp 10
Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1.
Trường hợp 11
Đảo ngược điện cực tay trái-phải (điện cực), điều này giải thích cho các sóng P âm tính và các phức bộ QRS âm tính ở chuyển đạo I.
Trường hợp 12
Nhịp xoang với blốc nhĩ thất kiểu Wenckebach (Mobitz I).
Trường hợp 13
Nhịp nhanh nhĩ ở 150 nhịp/phút với blốc nhĩ thất thay đổi.
Trường hợp 14
Blốc nhánh phải với nhồi máu cơ tim thành trước cấp tính có đoạn ST chênh lên/sóng Q. Lưu ý các sóng Q nổi bật ở chuyển đạo V1 đến V3, với đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo V1 đến V5 và chuyển đạo aVL.
Trường hợp 15
Blốc nhánh phải với thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc thành trước. Lưu ý đoạn ST chênh xuống ở chuyển đạo V2, V3 và V4; cũng có độ lệch trục trái.
Trường hợp 16
Bộ tạo nhịp nhĩ lạc chỗ (WAP). Đừng nhầm lẫn nhịp chậm này (một dạng của nhịp chậm xoang) với nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT). WAP, tự nó, có thể được thấy bình thường với tăng trương lực phó giao cảm hoặc, không đặc hiệu, trong bối cảnh nhịp chậm xoang do nhiều nguyên nhân.
Trường hợp 17
Trẻ sơ sinh khỏe mạnh (và đói). Lưu ý phức bộ QRS rất hẹp (khoảng 60 msec) với trục lệch phải, sóng R cao ở chuyển đạo V1 và nhịp xoang cao (125 nhịp/phút). Tất cả những phát hiện này phù hợp với độ tuổi của bệnh nhân.
Trường hợp 18
Dextrocardia với situs inversus. Lưu ý các chuyển đạo chi và ngực dường như bị đảo ngược. Bệnh nhân này có tim bình thường (bên phải ngực) với ruột thừa viêm (bên trái dưới bụng!).
Trường hợp 19
Nhịp xoang với khoảng PR kéo dài (“blốc nhĩ thất độ một”). Điện tâm đồ cũng cho thấy bất thường nhĩ trái, phì đại thất trái và blốc nhánh phải. Sóng Q và đoạn ST chênh lên thấy ở chuyển đạo V1 đến V5, I và aVL. Các phát hiện phù hợp với phình thất trái, được xác nhận bằng siêu âm tim.
Trường hợp 20
Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm và đôi khi đều đặn nên làm bạn nghi ngờ nhiễm độc digitalis. Các thay đổi ST-T không đặc hiệu nhưng phù hợp với tác dụng của digitalis (và/hoặc với thiếu máu cục bộ hoặc phì đại).
Trường hợp 21
Nhịp nhanh nhĩ (đơn ổ) với blốc nhĩ thất 2:1. (Một sóng P “phụ” rất tinh tế trong đoạn ST được thấy rõ nhất ở chuyển đạo V1 và V2.) Một nguyên nhân quan trọng, nhưng ngày càng hiếm gặp của loạn nhịp này là nhiễm độc digitalis. Điện tâm đồ cho thấy điện thế thấp ở chuyển đạo chi (ngoại biên). Dựa trên tiến triển sóng R tiền đình “kém” rất chậm, bệnh nhân này có thể đã bị nhồi máu cơ tim thành trước trước đó. Dựa trên điện thế tiền đình nổi bật, phì đại thất trái (LVH) có khả năng hiện diện. Các thay đổi ST-T bất thường không đặc hiệu và phù hợp với nhiễm độc digitalis, thiếu máu cục bộ và LVH, riêng lẻ hoặc kết hợp.
Vì vậy, chủ đề chung cho Trường hợp 20 và 21 là nhiễm độc digitalis (digoxin).
Trường hợp 22
c. Tác dụng của amiodarone. Lưu ý khoảng QT(U) kéo dài rõ rệt.
Trường hợp 23
Hẹp van động mạch phổi. Điện tâm đồ cho thấy dấu hiệu của phì đại thất phải (sóng R tương đối cao ở chuyển đạo V1 với độ lệch trục phải) và bất thường nhĩ phải.
Trường hợp 24
Hẹp van hai lá. Điện tâm đồ cho thấy dấu hiệu của phì đại thất phải (tức là, sóng R tương đối cao ở chuyển đạo V1 với độ lệch trục phải) cùng với bất thường nhĩ trái rõ rệt.
Trường hợp 25
Blốc xoang nhĩ (SA) 2:1 gây ra “mất” toàn bộ chu kỳ P-QRS-T. Bệnh nhân này có hội chứng suy nút xoang có triệu chứng và cần máy tạo nhịp vĩnh viễn hai buồng.
Trường hợp 26
Nhịp nhanh vòng vào (tái nhập) nút nhĩ thất (AVNRT), một loại PSVT. Trong một số nhịp, các sóng P ngược dòng nhỏ (âm tính ở chuyển đạo II, dương tính ở chuyển đạo aVR) có thể nhìn thấy ngay sau phức bộ QRS, ở ngay đầu đoạn ST (cái gọi là sóng S giả và sóng R giả, tương ứng).
Trường hợp 27
Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1. Lưu ý các sóng cuồng nhĩ với tần số 300 nhịp/phút (ví dụ: chuyển đạo aVR, aVL và V1. Biểu hiện phù hợp với cuồng nhĩ điển hình, với chuyển động ngược chiều kim đồng hồ của sóng cuồng nhĩ vòng tái nhập lớn quanh nhĩ phải (phụ thuộc eo nhĩ).
Trường hợp 28
Nhồi máu cơ tim thành dưới-sau-bên. Lưu ý các sóng Q ở chuyển đạo II, III, aVF, V5 và V6, và các sóng R cao ở chuyển đạo V1 và V2.
Trường hợp 29
Nhịp xoang với khoảng QT(U) kéo dài đáng kể (khoảng 600 msec). Bệnh nhân này có hội chứng QT kéo dài di truyền (bẩm sinh), liên quan đến “bệnh lý kênh ion”. Ngất xỉu là do các đợt nhịp nhanh thất kiểu xoắn đỉnh tái phát. Đánh giá và điều trị trong bối cảnh này thường liên quan đến xét nghiệm di truyền, cấy máy khử rung tim (ICD) và sử dụng thuốc chẹn beta, cũng như đánh giá thành viên gia đình, dưới sự chăm sóc của các nhóm điện sinh lý tim và di truyền tim.
Trường hợp 30
Rung nhĩ với hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW). Các manh mối cho chẩn đoán này là nhịp nhanh phức bộ rộng cực kỳ nhanh (khoảng 300 nhịp/phút đôi khi) với tần số rất không đều. Nhịp này tạo thành một cấp cứu y khoa vì nó có thể tự biến đổi thành rung thất.
Trường hợp 31
Nhịp xoang ở 100 nhịp/phút với blốc nhĩ thất độ hai tiến triển (dẫn truyền 3:1). Các phức bộ QRS cho thấy mẫu blốc nhánh hai nhánh (blốc nhánh phải và blốc bó trước trái). Bằng chứng về bất thường nhĩ trái/phì đại thất trái cũng hiện diện. Lưu ý rằng một trong các sóng P bị ẩn một phần trong sóng T (xem V1). Bệnh nhân cần máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Trường hợp 32
Nhịp xoang ở 95 nhịp/phút với blốc nhĩ thất Wenckebach 4:3. Lưu ý mẫu nhóm nhịp liên quan đến blốc nhĩ thất kiểu I này. Đáng chú ý, loạn nhịp này là do nhồi máu cơ tim thành dưới có đoạn ST chênh lên/sóng Q cấp tính/đang tiến triển.
Trường hợp 33
Nhịp bộ nối ở 60 nhịp/phút. Lưu ý các sóng P âm tính (ngược dòng) bị “ẩn” một phần ở cuối đoạn ST.
Trường hợp 34
Nhịp nhanh nhĩ với blốc nhĩ thất 2:1. Lưu ý sóng P “ẩn” trong đoạn ST. Tần số nhĩ là 160 nhịp/phút với tần số thất là 80 nhịp/phút.
Trường hợp 35
Quá tải thất phải cấp tính (cor pulmonale), trong trường hợp này do thuyên tắc phổi lớn. Lưu ý nhịp nhanh xoang, mẫu SIQIIITIII, tiến triển sóng R chậm và đảo ngược sóng T tiền đình nổi bật. Những điều sau đây phù hợp ở đây do quá tải thất phải (đôi khi được gọi là mẫu “căng” thất phải).
Trường hợp 36
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT).
Trường hợp 37
Rung nhĩ (AF).
Trường hợp 38
Nhịp xoang với blốc nhánh trái (LBBB) không liên tục. Ba nhịp xoang đầu tiên được dẫn truyền với mẫu blốc nhánh trái; ba nhịp xoang tiếp theo xuất hiện với phức bộ QRS bình thường. Kiểm tra kỹ cho thấy sự biến mất của LBBB liên quan đến sự chậm lại của nhịp xoang. Do đó, LBBB ở đây có thể liên quan đến sự tăng tần số, một phát hiện được gọi là blốc nhánh phụ thuộc tăng tốc hoặc nhịp nhanh.
Trường hợp 39
Nhịp xoang với nhịp tự thất tăng tốc thoáng qua (AIVR). Nhịp này có thể xảy ra mà không có nguyên nhân rõ ràng như một cơ chế thoát với sự chậm lại của nhịp xoang hoặc trong “cạnh tranh” với nhịp xoang. Trong trường hợp này, đợt AIVR được khởi phát bởi một phức bộ thất sớm (PVC). Lưu ý phân ly nhĩ thất cơ bản. Một cài đặt kinh điển của AIVR là sau khi tắc động mạch vành và tái tưới máu, xảy ra một cách tự phát, hoặc sau khi can thiệp mạch vành qua da (nong mạch) hoặc với liệu pháp tiêu sợi huyết.
Trường hợp 40
Nhịp xoang với nhịp đôi nhĩ được đánh dấu bởi các phức bộ nhĩ sớm bị blốc (ngoại tâm thu nhĩ bị blốc). Mũi tên chỉ vào một sóng P tinh tế từ một phức bộ nhĩ sớm. Lưu ý rằng mỗi sóng P sớm đến sớm trong chu kỳ tim đến mức nó không thể dẫn truyền qua nút nhĩ thất, vốn vẫn còn ở giai đoạn trơ sau nhịp xoang trước đó. Lưu ý rằng tần số thất hiệu quả ở đây là khoảng 50 nhịp/phút, bắt chước nhịp chậm xoang. Loạn nhịp này cũng phải được phân biệt với nhịp xoang có blốc nhĩ thất 2:1, trong đó các sóng P xoang đến “đúng lúc” nhưng không thể dẫn truyền qua bộ nối nhĩ thất do blốc tim nhĩ thất độ hai.
Trường hợp 41
Tăng canxi máu. Lưu ý khoảng QT tương đối ngắn do đoạn ST rút ngắn khiến sóng T có vẻ bắt đầu ngay từ cuối phức bộ QRS.
Trường hợp 42
Hạ thân nhiệt toàn thân. Lưu ý các sóng J (Osborn) đặc trưng, thấy rõ nhất ở chuyển đạo V3 đến V5. Những sóng “nhô lên” này xuất hiện như những “phồng ra” lồi ở điểm J, vị trí xác định điểm nối giữa cuối QRS và đầu đoạn ST.
Trường hợp 43
Nhồi máu cơ tim thành dưới-bên có đoạn ST chênh lên cấp tính (STEMI) chồng lên trên mẫu máy tạo nhịp thất. Lưu ý đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo II, III, aVF, V5 và V6, và đoạn ST chênh xuống đối xứng ở chuyển đạo V1 đến V3.
Trường hợp 44
B. Đoạn ST chênh xuống lan tỏa, rõ rệt (ngoại trừ, quan trọng, ở chuyển đạo aVR), rõ nhất ở các chuyển đạo trước. Những phát hiện này phù hợp với nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên. Sự kết hợp các phát hiện này thường chỉ ra bệnh mạch vành ba nhánh nặng, và đôi khi là bệnh động mạch vành chính trái.
Trường hợp 45
A. Sóng Q và thay đổi ST-T phù hợp với nhồi máu cơ tim thành dưới-sau-bên có đoạn ST chênh lên đang tiến triển.
Trường hợp 46
C. Sóng Q và đoạn ST chênh lên dai dẳng phù hợp với nhồi máu thành trước và phình thất.
Trường hợp 47
D. Đoạn ST chênh lên lõm lan tỏa và lệch đoạn PR đặc trưng (lên ở aVR và xuống ở các chuyển đạo thành dưới-bên), gần như chẩn đoán xác định viêm màng ngoài tim cấp.
Trường hợp 48
Bệnh nhân này bị hạ canxi máu. Tính toán QTc, với QT = 0,48 giây (480 msec) và RR = 0,85 giây (850 msec).
Sử dụng công thức căn bậc hai:
QTc = 0,48/√0,85 = 0,52 giây hoặc 520 msec
Sử dụng công thức tuyến tính thay thế (Hodges’) (xem Chương 3) ta có:
QTc = 480 msec + 1,75(10,6) = 499 msec
Do đó, QTc rõ ràng kéo dài ở đây theo cả hai phương pháp hiệu chỉnh tần số. Kiểm tra thêm cho thấy QTc kéo dài có vẻ là do đoạn ST dài (“kéo dài”), chứ không phải do sóng T rộng. Vì vậy, chẩn đoán có khả năng nhất là hạ canxi máu. Ngược lại, hạ kali máu thường làm phẳng sóng T và kéo dài khoảng QT(U). Điện tâm đồ cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm tra nồng độ canxi, albumin và phosphate trong huyết thanh, cũng như mức magiê và kali, ngoài các xét nghiệm phòng thí nghiệm liên quan khác trong trường hợp này.
Trường hợp 49
Lưu ý sự kết hợp của các sóng T cao, nhọn từ tăng kali máu với các tiêu chí điện thế cho phì đại thất trái (LVH). Bất thường nhĩ trái cũng hiện diện. Bệnh nhân suy thận mạn thường có tăng huyết áp, dẫn đến LVH. Kéo dài QT cũng có thể hiện diện trong bối cảnh này do hạ canxi máu đồng thời (liên quan đến tăng mức phosphate và chuyển hóa vitamin D bất thường). Do đó, bộ ba ECG gồm sóng T nhọn cao (phù hợp với tăng kali máu), kéo dài QT (pha ST) (phù hợp với hạ canxi máu), và LVH (phù hợp với tăng huyết áp) nên gợi ý mạnh mẽ về suy thận mạn.
Trường hợp 50
Ngừng tim! Dải nhịp cho thấy nhịp xoang với đoạn ST chênh xuống phù hợp với thiếu máu cục bộ, tiếp theo là khởi phát đột ngột của rung thất (nhịp nhanh thất rất nhanh, “hình sin” đến mức không thể phân biệt QRS và T) thoái hóa nhanh chóng thành rung thất. Cần áp dụng khẩn cấp quy trình CPR, sốc điện càng sớm càng tốt.
-HẾT-
MỤC LỤC SÁCH:
BÌNH LUẬN