HomeNgoại tiêu hóa - Gan mậtNgoại Nhi

Một số bệnh cấp cứu ngoại khoa ở tuổi sơ sinh

Gãy gãy đầu trên xương quay
Vẹo cột sống
Gãy Monteggia ở trẻ em
Trào ngược bàng quang niệu quản nguyên phát
Gãy hai xương cẳng chân ở trẻ em

TẮC RUỘT SƠ SINH

Nhận xét chung

Tắc ruột sơ sinh gặp ở  40% – 50% là đẻ non  hoặc cân nặng  thấp, mẹ bị đa ối.

Hầu hết do các dị dạng đường tiêu hoá.

Một trẻ sơ sinh đã có 1 dị dạng thì thường kèm theo dị dạng khác.

Hội chứng tắc ruột sơ sinh

Tam chứng

Sau khi đẻ, bụng trẻ chướng dần lên.

Nôn ra dịch mật từ trước hoặc ngay sau lần cho ăn đầu tiên.

Không có phân xu đen bình thường.

Khi có tam chứng này phải thăm khám ngay trực tràng bằng ngón tay út.

Có 3 khả năng

Ngón tay vào qua ống hậu môn hoặc lòng trực tràng hẹp, cảm giác như được nong dần ra, khi rút ngón tay ra chỉ thấy ít niêm dịch màu trắng xám hoặc vàng nhạt: Tắc ruột cơ học.

Có phân xu đen: Tắc ruột cơ năng hoặc tắc ruột cơ học không hoàn toàn.

Ống hậu môn và mộ phần trực tràng là một túi cùng bịt kín:Teo trực tràng

Các thăm khám khác để tìm nguyên nhân:

Chụp bụng tư thế đứng thẳng và nghiêng.

Các xét nghiệm cơ bản về máu.

Đo khí máu để đánh giá trạng thái toan máu.

Nguyên nhân tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột cơ học

Các dị dạng hậu môn trực tràng.

Teo và hẹp ruột bẩm sinh.

Các thể loại viêm phúc mạc thai nhi.

Các thể loại tắc ruột phân xu.

Hội chứng nút phân xu (meconium plug syndrome)

Tắc ruột cơ năng hoặc cơ học không hoàn toàn

Nhiễm khuẩn huyết hoặc các nhiễm khuẩn nặng sơ sinh.

Viêm phúc mạc sau đẻ (viêm ruọt hoại tử, viêm phúc mạc tiên phát…).

Dị dạng vô hạch (agauglionosis).

Bênh rối loạn đông máu ở sơ sinh xảy ra máu tụ sau phúc mạc, xuất huyết thượng thận, huyết khối tĩnh mạch thận

Tắc ruột cơ học

Tắc ruột do các dị dạng hậu môn trực tràng.

Đứa trẻ sinh ra có thể không có hoặc có lỗ mở thông bất thường ra tầng sinh

môn hoặc đường tiết niệu sinh dục.

Ở nam giới hoặc là hậu môn bịt kín loại thấp (bất sản hậu môn) hoặc cao (bất sản hậu môn trực tràng) hoặc là có đường rò trực tràng ra tầng sinh môn, rò vào niệu đạo sau hoặc vào bàng quang.

Ở nữ giới hoặc là hậu môn bịt kín thật sự loại thấp hoặc cao, hoặc là có đường rò vào trực tràng- tiền đình, rò trực tràng âm hộ hoặc ra tầng sinh môn.

Ở nam giới

Tại vết tích hậu môn thực sự: hậu môn bịt kín hoàn toàn, hoặc chỉ là vết lõm rất nông sẫm màu hơn so với da xung quanh.

90% là hậu môn bịt kín có rò:

Do màng hậu môn không tiêu đi. Có hậu môn hoàn chỉnh nhưng có nắp đậy lại, nắp da có thể kéo dài đến tầng sinh môn tới phía sau bìu gọi là hậu môn nắp. Đường  rò  từ  hậu môn ra ngoài rất nông nằm ngoài cơ tròn hậu môn. Hiếm gặp.

Rò trực tràng – niệu đạo sau (niệu đạo màng hay niệu đạo nhiếp hộ).

Là loại hay gặp nhất, bệnh nhi đái ra phân xu, ra hơi.

Rò trực tràng- bàng quang: Bệnh nhi đái ra phân và hơi (hiếm gặp hơn).

10% còn lại là hậu môn bịt kín thực sự không có rò: Có hai thể loại cao và thấp tuỳ theo bóng trực tràng ở dưới hay ở trên cơ nâng trực tràng.

Loại  ở thấp là loại bất sản hậu môn còn loại ở cao là loại  bất  sản  hậu  môn – trực tràng

Ở nữ giới

Hậu môn nắp cũng như ở nam giới, đường rò hậu môn – da có thể chỉ ra phía trước vết tích hậu môn một chút nhưng có khi có thể tới tầng sinh môn hoặc âm hộ.

Bảng xếp loại quốc tế các dị dạng hậu môn – trực tràng (Stephens – 1971)

Hẹp hậu môn.

Bịt kín hậu môn do màng.

Bất sản hậu môn – trực tràng.

Bất sản hậu môn

Ở nữ

Có rò

Hậu môn tầng sinh môn.

Hậu môn lạc chỗ tầng sinh môn.

Hậu môn âm hộ.

Không có rò

Ở nam

Có rò

Hậu môn tầng sinh môn.

Hậu môn lạc chỗ tầng sinh môn.

Hậu môn nắp (hậu môn da).

Hậu môn niệu đạo (hành hoặc màng).

Không có rò

Bất sản trực tràng

Ở nữ

Có rò

Trực tràng – tiền đình.

Trực tràng – âm hộ.

Trực tràng – ổ nhớp.

Không có rò

Ở nam

Có rò

Trực tràng – niệu đạo (nhiếp hộ)

Trực tràng – bàng quang.

Không có rò

TEO TRỰC TRÀNG

Bịt kín hậu môn thực sự và rò trực tràng vào tiền đình, đây là thể trung gian vừa bất sản hậu môn và cả một phần trực tràng.

Bịt kín hậu môn thực sự và rò trực tràng – âm đạo cao hay thấp hoặc bàng quang được xem như loại cao bất sản hậu môn trực tràng.

Còn ổ nhớp nghĩa là còn xoang tiết niệu, sinh dục. Trực tràng, âm đạo và niệu đạo đổ vào cùng một ống chung, ống này xem như phần dưới âm đạo.

Xquang

Với các trường hợp hậu môn bịt kín thực sự không có rò hoặc có rò vào niệu đạo sau ở nam giới chưa xác đinh được nên chụp Xquang theo kiểu Wanfensteen Rice(1930): Đánh dấu vết tích hậu môn bằng một vật cản quang, chụp nghiêng bệnh nhi, đầu lộn ngược, một chân co, một chân duỗi, chiếu tia tập trung vào  mấu  chuyển  lớn  sẽ thấy có bóng hơi trong túi cùng trực tràng để đánh giá các loại cao, thấp

Nguyên tắc điều trị

Chuyển bênh nhi đến điều trị đúng tuyến chuyên khoa.

Hậu môn nắp: Cắt ra phía sau (cutback) với nắp da.

Với các loại khác: Làm HMNT kiểu 2 nòng tại đại tràng ngang sau mổ chiếu theo các thì cách nhau khoảng 3 tháng.

Thời điểm làm hậu môn nhân tạo

Với loại bịt kín hậu môn thực sự, có hoặc không có rò vào niệu đạo sau ở nam giới: Làm HMNT ngay sau đẻ càng sớm càng tốt.

Bịt kín hậu môn thực sự có rò vào niệu đạo sau, bàng quang hoặc âm hộ, âm đạo: Không cấp cứu tức thì nhưng cũng phải mổ sớm sau đẻ.

Các thể loại khác: Làm HMNT lúc trẻ 3 tháng tuổi.

Teo ruột (Intestinal atresia)

Teo ruột có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của đường tiêu hoá hoặc teo ở nhiều chỗ gây ra sẹo gián đoạn đường tiêu hoá.

Tỷ lệ 1/300-1/400. Có 4 thể teo ruột:

Nơi có ruột teo chỉ có mạc treo, ruột bị gián đoạn hoàn toàn, giống chữ W.

Ruột là một dây xơ đặc.

Có màng ngăn niêm mạc giữa 2 đoạn ruột.

Teo nhiều nơi (10%).

Biểu hiện tổn thương GPBL

Các quai ruột trên vị trí teo giãn to, chứa đầy nước, phân xu và hơi. (thường 15-20 cm ruột trên chỗ teo phình to, không có nhu động).

Vi thể: Phì đại lớp cơ, thoái hoá tận cùng thần kinh cơ ruột (Auerback) do chèn ép. Đường kính đoạn giãn 3-5 cm.

Đoạn dưới chỗ teo thì nhỏ bé, đường kính 8-10 mm, vi thể cấu trúc bình thường.

Lâm sàng

Có hội chứng tắc ruột cơ học điển hình.

Đặt sonde nelaton số 8 vào trực tràng bơm rửa nước muối sinh lý thấy vết thể màu vàng xám nhạt.

X- quang: Chụp đứng thẳng- nghiêng có mức nước- hơi điển hình.

Chụp cản quang: Khung đại tràng nhỏ bé.

Điều trị

Chống toan máu.

Cắt đoạn ruột nối lại kiểu tận-chéo.

Kiểm tra tránh bỏ sót đoạn tổn thương khác.

Tắc ruột phân xu

Loại tắc ruột này chiếm tỷ lệ 10% là biểu hiện bênh lý toàn thân xơ nang tuỵ hoặc bệnh nhày quánh. Tỷ lệ trẻ bị tắc ruột phân xu:1/2500. Do khối phân xu đặc quánh dính chặt vào thành ruột.

Biểu hiện lâm sàng: Tắc ruột xơ sinh điển hình, có thể sờ nắn quai hồi tràng có phân xu ở vùng HCF.

Xquang: Có mức nước_hơi và cơ thể thấy quai ruột có khối phân xu có một số hình đối quang là các bóng hơi, khung đại tràng nhỏ bé.

Biểu hiện tắc ruột phân xu: Xoắn, thủng hoại tẻ gây viêm phúc mạc hoá học hoặc

viêm phúc mạc sau đẻ có nhiễm khuẩn.

Viêm phúc mạc thai nhi

Viêm phúc mạc xảy ra trong tử cung: VFM hoá học sau khi đẻ, viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn để thay thế cho nhiều tên gọi khác: VFM phân xu hoặc VFM phân xu kết bọc hoặc VFM dính.

Đặc điểm giải phẫu bệnh lý

Có khi chỉ là lỗ thủng nhỏ được bít lại, tuynhiên ổ bụng có nhiều dây chằng- viêm phúc mạc dính. Các quai ruột đến vây quanh gây nên tắc ruột. Có khi chỉ chướng bụng nôn ra mật + sữa.

Chẩn đoán xác định dựa vào 3 yếu tố

Rắn bò, X-quang ổ bụng và nếu cần chụp lưu thông ruột bằng cản quang.

Khi thủng lớn hoặc hoại tử ruột

Các tạng trong ổ bụng được bọc lại trong một màng tơ huyết ngay

giữa bụng, áp sát vào cột sống “bụng cóc” gây khó đẻ cho mẹ.

Tất cả các quai ruột dồn về một phía, phần còn lại tạo thành 1 nang giả trong có dịc phân xu.

Vi thể: Bệnh cảnh VFM thai nhi có 3 mức độ:

Nhẹ: VFM dính cso hẹp hoặc teo ruột.

Vừa: Có hình giả nang.

Nặng: VFM kết bọc.

VFM xảy ra càng sớm trong thời kỳ thai nhi thì đứa trẻ càng có khả năng bị hội chứng ruột ngắn.

Hội chứng nút phân xu

Được Clatworthy mô tả lần đầu vào năm 1965. Bệnh nhi có biểu hiện tắc ruột thấp, ở đại tràng. Thụt baryte thấy nút phân xu ở đại tràng, thụt qua khung đại tràng thấy e nhỏ tới liềm khuyết ở đại tràng xuống. Từ góc lách trở lên dãn to bình thường ngay sau thụt cản quang nên thụt bằng huyết thanh mặn sinh lý có thể giải quyết được tắc ruột.

Nguyên tắc điều trị

Chống toan máu(thường do đến viện muộn): Tiêm vào rón 10-15 ml dung dịch bicarbonate dẳng trương.

Kháng sinh và truyền dịch, Glucose 20%.

Với teo ruột: Cắt đoạn 15-25 cm trên chỗ teo nối kiểu tận- chéo, có thể kết

hợp gỡ dính ruột hoặc không.

Với tắc ruột phân xu

Thụt cản quang tăng áp lực thẩm thấu: Dùng Gastrografin có độ thẩm thấu 1900mOsm/l. Nhờ tăng áp lực thẩm thấu, phân xu không đặc quánh nữa đồng thời kéo nước vào trong lòng ruột và kích thích ruột đẩy khối phân xu ra  ngoài.  Chỉ  được  tiến hành một lần, nếu không kết quả phải tiến hành mổ ngay.

Hoặc cho uống acethylcystein (một chất tiêu ngay được các protein) 5 ml, 6 giờ/1lần trong 5 ngày liền. Nếu không kết quả phải mổ.

Mổ: Cắt đoạn ruột, nối kiểu tận- chéo.

Viêm phúc mạc thai nhi: Gỡ dính, cắt đoạn ruột, nối tận- chéo.

Chú ý: Teo càng trên cao, tiên lượng càng xấu.

Tắc ruột cơ năng (không hoàn toàn)

Nhiễm khuẩn huyết

Trong hoặc sau đẻ(có thể do lây chéo).

Tình trạng nhiễm rtùng nhiễm độc nặng: tái, xám lạnh các chi, li bì, nôn ra dịch bẩn mật lẫn máu, bụng chướng căng, viêm phế quản, viêm màng não mủ, có thể kết hợp viêm hoại tử da và phần mềm.

Viêm phúc mạc sau đẻ:

Viêm ruột hoại tử. Điều trị nội khoa là chính: Bù nước, điện giải, kháng sinh, chỉ định mổ khi cần thiết.

Thủng đường tiêu hoá tự nhiên: Bụng chướng căng, choáng, Xquang có tràn khí trong ổ phúc mạc.

CÁC CẤP CỨU NGOẠI KHOA DO SUY THỞ

THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH

Do quá trình quay ruột ở thời kỳ bào thai, ruột khó cố định hoặc do ngừng quay. Các cơ quan nội tạng sẽ qua lỗ hổng phía sau bên của cơ hoành để nằm trên khoang ngực. Ngay sau đẻ, tiếng khóc cũng là tiếng thở đầu tiên, không khí vào đường khí đạo cũng vào thực quản nên dạ dày căng hơi dần lên ép vào phổi, đẩy tim và cuống mạch lớn sang bên. Trẻ sơ sinh bị suy thở nặng, tím tái và tử vong.

Xquang: Nhiều bóng hơi của ống tiêu hoá nằm trên lồng ngực.

Xử trí: Rất khó, hà hơi thổi ngạt, phải đặt được ống nội khí quản và hô hấp có điều

khiển và tiến hành mổ ngay.

TEO THỰC QUẢN

Đầu trên thực quản là hình túi bịt, đầu dưới 90% thông với khí quản.

Đến viện muộn, trẻ bị viêm phổi nặng, viêm phổi hoá học do dịc vị trào vào khí đạo và viêm phổi nhiễm khuẩn (nước bọt, thức ăn và đường khí đạo).

Thường gặp ở mẹ đa ối, đứa bé ra đời đôi khi đùn bọt rãi qua mũi miệng, sặc và ho (sùi bọt cua) tái diễn. Cho sonde nelaton số 6 hoặc số 8 qua mũi, ống sonde ngừng lại hoặc lôn ra miệng đứa trẻ. Xquang cản quang: Đầu trên thực quản là túi cùng tịt ở ngang mức đốt sống lưng 2 hoặc 3.

Xử trí: Chống toan, viêm phổi. Mổ khoang liên sườn IV, có hoặc không qua phúc mạc, cắt lỗ rò, nối 2 đầu thực quản. Nếu hai đầu xa nhau quá, không nối ngay được thì dẫn lưu thực quản qua cổ, khâu rò và mở thông dạ dày cho ăn. Sau 3

tháng tạo hình thực quản bằng đại tràng ngang.

VIÊM PHẾ NANG BẨM SINH

Thường ở dưới phổi phải, phế quản thường không có sụn, không khí hít vào được nhưng không thoát ra được, phổi giãn căng, suy thở, tím tái, vỡ phế nang tử vong. Phải mổ cấp cứu cắt thuỳ phổi.

CẤP CỨU DO KHE HỞ THÀNH BỤNG

THOÁT VỊ QUA DÂY RỐN (OMPHALOCELE)

Do không liền ở đường giữa, nhiều tạng nằm trong túi thoát vị là màng dây rốn, qua màng thấy các nội tạng. Muộn sau 6 giờ bị nhiễm trùng ổ phúc mạc.

Tiên lượng phụ thuộc vào kích thước túi thoát vị: Dưới 6 cm có thể cắt túi thoát vị, phục hồi thành bụng. Trên 6 cm thì chấm thuốc đỏ 2%, dùng kháng sinh cho teo

cực tiểu.

KHE HỞ THÀNH BỤNG (HIẾM GẶP)

Khe này hình thành ở thời kỳ bào thai.

NÔN NẶNG Ở TRẺ SƠ SINH VÀ NHŨ NHI

Tiêu chuẩn nhận biết:

Nôn nhiều lần trong ngày

Sút cân mất nước

Bài tiết giảm, táo bón giả

Có thể thấy: sôi bụng nhiều, nhìn bụng bênh nhi thấy sóng nhu động của dạ dày từ thượng vị sang hạ sườn phải.

Vì thế một số tác giả dùng thuật ngữ ((tắc ruột với bụng không chướng)) cần phân

biệt với ((nôn ra sữa)) và ((nôn ra mật)).

NÔN NẶNG RA SỮA

Nguyên nhân

Hẹp môn  vị do phì  đại  cơ ( Stenose hyper trophyque de pylore,  Infastile pyloric stenosis)

Hay gặp ở trẻ trai và trẻ đầu lòng (40%)

Có thời gian trống (trung bình sau đẻ 2 tuần) khoảng trống này ngắn vài ngày sau đẻ đến 1 tháng sau đẻ mới nôn nặng

Có triệu chứng nôn nặng và chụp dạ dày để xác định: sau 3 ngày điều trị thử bằng Diazepam (uống) không khỏi để phân biệt với co thắt môn vị.

Mổ sớm, mổ u cơ môn vị ngoài niêm mạc.

Thoát vị trượt qua khe thực quản

(Lạc chỗ tâm phình vị – Thực quản – Phình vị lớn) -Duhamel (1953)

Nguyên nhân

Do dây chằng cố định tâm phình vị và thực quản bụng bị lỏng lẻo bởi các động tác hô hấp cuốn hút về lồng ngực, tâm vị dễ dàng đi qua khe thực quản trượt lên trung thất, góc Hisngayf càng vuông rồi tù, một cơ chế van có cực ở phần nối tiếp thực quản với phình vị lớn nên có luồng trào ngược dạ dày thực quản, lâu dần tạo thành túi thoát vị, tâm vị lằm trên cơ hoành do luồng trào ngược gây nên…….về hẹp thực quản

Bệnh xuất hiện ở lứa tuổi 3- 9 tháng điều trị chủ yếu nội khoa theo tư thế về chế độ ăn: ăn đặc hơn, ngay sau bế bé tư thế đứng khoảng nửa giờ.

XQ: Thấy tâm vị nằm hẳn trên cơ hoành, hình thành túi thoát vị, …trung thành, nổi rõ tia máu thì phải mổ.

Mổ phần tiếp thực quản bụng đi qua tâm vị xuống tái tạo lại góc His và

khâu lại khe thực quản.

Co thắt tâm vị

Nguyên nhân

Do bị thoái hoá ….thần kinh Auerbach của 1/3 dưới, thức ăn không chuyển tiếp xuống dạ dày vì trẻ nôn nặng…. Do trào ngược, bệnh hay gặp trẻ nhỏ sau đẻ đến 3 tuổi

Do hơi nuốt vào ít nên thường không có bóng hơi dạ dày thực quản dãn to, 1/3 dưới hẹp như sợi chỉ

Phẫu thuật: mổ cơ thực quản ngoài niêm mạc theo phẫu thuật Heller, rạch thanh mạc cơ thực quản 2- 3 cm. Khâu mép trái cơ thực quản với phình vị lớn 3- 4

mũi chỉ lụa 4-5/0

Các dạng hiếm gặp

Teo môn vị, môn vị có màng ngăn, không có lỗ. Trẻ nôn ra sữa, chụp có hình mức nước hơi.

Hẹp môn vị do màng ngăn niêm mạc có lỗ. Tuỳ kích thước lỗ màng ngăn mà có triệu chứng sớm hay muộn.

Teo tá tràng trên bóng Valter.

NÔN NẶNG RA DỊCH MẬT

Nguyên nhân:

Do tắc tá tràng dưới bóng Valter.

Teo tá tràng dưới bóng Valter.

Trẻ sơ sinh nôn ra dịch mật.

Có sóng nhu động điển hình ở vùng thượng vị.

Xquang: Có 2 mức nước- hơi điển hình: 1 dưới gan tương ứng với tá tràng, 1 dưới hoành trái (của dạ dày).

Phẫu thuật: mổ nối tá hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang.

Tắc tá tràng do vòng đai tụy

Nguyên nhân:Thời kỳ bào thai do tồn tại phần tụy bụng đáng lẽ ra được kéo sang trái để gắn liền với phần lưng tuỵ bào thai định hình quanh tá tràng. Trong đai tụy thường có ống Wirsung gây hẹp lòng tá tràng. Khi mổ cắt đai tụy, dễ cắt phải ống Wirsung. Hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhũ nhi và có thể ở tuổi lớn khi đai tụy không hoàn toàn.

Xquang: Có 2 mức nước- hơi.

Phẫu thuật: Nối tá hỗng tràng.

Tắc tá tràng do hẹp môn vị hoặc do màng ngăn niêm mạc

Trong thời kỳ bào thai, ống tiêu hoá, toàn bộ ruột (trùng tràng) quay quanh một trục là động mạch mạc treo tràng trên. Ruột nguyên thủy sẽ quay ngược chiều kim đồng hồ tới 900 thì toàn bộ ruột non nằm sang bên phải ổ bụng, khi đó toàn bộ đại tràng nằm bên trái. Ở 1800 thì manh tràng tới góc gan, rồi 2700 thì toàn bộ ruột hầu như ở vị trí định hình bình thường và cùng với quay là quá trình dính và cố định ruột.

Do đó nếu ruột ngừng quay ở 900 thường hay gặp * đã có cố định thì từ góc gan có thể có dây chằng cố định vào phúc mạc sau và nó vắt ngang qua phần II tá tràng giữa D2 và D3 gây tắc tá tràng dưới bóng Valter. Đó là dây chằng Ladd.

Tắc tá tràng do quay lầm lỗi của ruột có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Xquang: Hình ảnh tắc ruột điển hình, chụp cản quang khung đại tràng thấy khung đại tràng nầm bên trái ổ bụng.

Trùng tràng bị xoắn do dây chằng Ladd bó cấp tính, làm nôn nặng*.

Tắc tá tràng do kẹp động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ

Động mạch mạc treo tràng trên vắt qua phần nối D3 ­và D4, từ động mạch chủ đi ra theo eo tụy và bờ trái phần dưới đầu tụy.

Nếu góc giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ quá nhọn thì   có kẹp gây tắc tá tràng, hay gặp ở trẻ hơn người lớn; nằm sấp đỡ nôn.

Tóm lại: Trước một trẻ sơ sinh và nhũ nhi nôn nặng cần chú ý ngay để hỏi gia đình nôn ra sữa hay nôn ra mật. Nếu nôn nặng phải tìm nguyên nhân và thường liên quan đến lứa tuổi.

TẮC MẬT SƠ SINH VÀ NHŨ NHI

THEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH: (Congesnỉtal biliary atresia)

Theo Taler: Hệ thống đường mật trong thời kỳ bào thai từ tuần lễ thứ tư trở nên đặc vì hiện tượng biểu mô tăng sinh, sau đó hình thành lỗ hổng (vacuolisation) và hình thành nên hệ thống đường mật. Vì vậy không có giai đoạn hình thành lỗ hổng ở bào thai sẽ có teo đường mật.

Biểu hiện lâm sàng: Vàng da và niêm mạc tăng dần sau giai đoạn vàng da sinh lý (2 tuần sau đẻ). Nước tiểu sẫm màu và phân bạc màu, trắng như cứt cò.

Xét nghiệm có biểu hiện tắc mật: Tỷ lệ prothrombin thấp, phosphatase kiềm tăng, các men gan tăng, điện di protein có albumin thấp, blobulin ngày càng tăng, nhất là globulin.

Theo phân loại hiện nay của Valayer (1994) và Nguyễn Thanh Liêm chia thành 3 loại.

Loại I  : Teo toàn bộ đường mật ngoài gan.

Loại II : Teo ống gan chung, ống mật chủ và túi mật vẫn có lòng.

Loại III: Teo phần cuối ống một chủ, phần còn lại giãn.

Theo y văn loại I và loại II chiếm 90%, trước đây là loại teo đường mật không chữa được. Chỉ sau khi có phẫu thuật Kasai (Nhật Bản) và năm 1904 thì các loại teo đường mật đều có khả năng phẫu thuật. Tác giả đã đề xuất nối rốn gan với hỗng tràng theo Roux- en-Y, sau khi cắt bỏ toàn bộ phần xơ cuống gan với di tích của đường mật phụ, chính ngoài gan. Vì tuy ống mật chủ chỉ là một giải xơ nhưng vi thể thì các đường mật ở rốn gan vẫn có lòng dưới 100mm và có hệ thống bạch huyết từ các bạch mạch từ gan xuống cũng có nồng độ bilirubin cao chỉ thấp hơn trong máu một chút. Vì vậy khi nối rốn gan với hỗng tràng đảm bảo được dẫn lưu mật xuống ruột, chức năng gan được hồi phục trở lại. Khoảng 30% teo đường mật loại I và loại II sống được sau 5 năm, một biến chứng nặng nề sau phẫu thuật Kasai là viêm mật quản ngược dòng, có thể khắc phục được bằng  tạo  van  chống trào  ngược,  nếu  vẫn  tiến t riển  xơ  gan  thì  có  chỉ định ghép gan.

CÁC NANG ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH

Trong các u nang ở vùng mật chủ, dãn thành nang  do nối tiếp bất thường của hệ thống tụy – mật, còn ống mật tụy, dịch tụy trào ngược lên ống mật gây viêm và giãn OMC lâu ngày tạo thành nang.

Hình nang còn do ứ đọng mật trong ống tuỵ mật chung.

Xếp loại

Loại I: U nang OMC gồm 2 loại chính là dạng hình cầu và hình thoi, ngoài ra còn tạo thành túi thừa OMC và túi * ống mật chủ (Choledococele) hay còn gọi là u nang OMC trong lòng tá tràng.

Loại II:  U  nang  ống  mật  ở  ngay  trong ống gan chung và ống gan chính trong gan.

Loại III: U nang các mật quản trong gan: bệnh Caroli.

Lâm sàng: Với tam chứng đau, sốt, vàng da và có khối u vùng HSF, có biểu hiện bằng các đợt nhiễm khuẩn trong đường mật do tắc mật. Các xét nghiệm phản ánh tắc mật.

Trong u nang OMC trước đây, dấu hiệu quan trọng là khung tá tràng giãn rộng và hiện nay nhờ siêu âm thấy khối loãng âm vùng rốn gan, ngoài ra có thể chụp mật qua da, chụp cắt lớp để xác định và chụp trong mổ qua túi mật.

Điều trị

Nang OMC trước đây người ta nối nang với ruột (nối với tá tràng hoặc hỗng tràng) sau nối dễ viêm miệng nối, chít hẹp và tạo sỏi mật. Hiện nay phương pháp áp dụng ưu việt nhất là cắt bỏ u nang OMC, nối ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux- en-Y.

Loại II vẫn có thể cắt nang nhưng không triệt để.

Loại III tuyệt vọng vì vậy nên khu trú ở một vùng gan thì có thể cắt gan.

ÁP XE DO GIUN ĐŨA

Là áp xe do viêm đường mật điển hình do giun đũa mang theo vi khuẩn đường  ruột. Giun  lên  OMC rồi  vào các mật quản trong gan gây nên các ổ áp xe.

Thường hay gặp ở nhũ nhi 12-24 tháng tuổi hoặc ở trẻ nhỏ. Bênh nhân đến viện trong tình trạng nặng

Thiếu máu nặng hoặc rất nặng.

Sốt  nhiễm trùng kiểu áp xe: Nhiệt độ cao, dao động về chiều và đêm có khi rét run.

Suy dinh dưỡng nặng, có phù.

Có tiền sử có cơn đau bụng dữ dội, quấy khóc suốt ngày đêm 1 vài tuần hoặc 1 tháng trước.

Cơn đau giảm thì bắt đầu có tình trạng nhiễm trùng đường ruột và suy sụp.

Khám thấy gan to, bề mặt lổn nhổn các ổ áp xe. Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, có thể tháy mức nước-hơi dưới hoành trên X-quang. Siêu âm là phương pháp có giá trị hơn cả.

Phải mổ sớm sau khi điều trị nội khoa tích cực: Truyền máu, metronidazole, truyền dịch nhất là Glucose10% và amino acid hoặc plasma tươi.

Mổ OMC lấy giun, chụp đường mật trong mổ để kiểm tra và dẫn lưu Kehr.

Tẩy giun trước để ngừa giun lên đường mật ngay sau mổ.

Các biến chứng thường gặp

Áp xe dưới cơ hoành: Dẫn lưu ngay bằng đường mổ sau, cắt xương sườn 12, đi dưới cơ hoành, không làm rách phúc mạc và tách phúc mạc cho tới áp xe dưới cơ hoành, dẫn lưu sau đó mới mổ áp xe gan do giun.

Mủ màng phổi do ápxe gan * lên, mủ màng tim ít gặp hơn đều xử lý đồng thời với áp xe do giun, phải dẫn lưu màng phổi hoặc màng tim trước.

Nếu chảy máu đường mật thì trong mổ áp xe gan cần lưu ý xem máu từ ống gan nào chảy ra hoặc từ cả hai bên gan để thắt động mạch gan phải hoặc trái hoặc động mạch gan riêng.

Chảy máu đường mật là do viêm loét xuất huyết mật quản trong gan hoặc loét thông sang tĩnh mạch gánh hoặc động mạch gan tương ứng.

Trong chảy máu đường mật thường nhiễm trùng rất nặng và thường đi đôi với nhiễm khuẩn huyết tĩnh mạch gánh nên phải dùng kháng sinh mạnh sau mổ: Có thể dùng Chloramphenicol hoặc Cefalosporin thế hệ 3.

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở TRẺ EM

Hai triệu chứng cơ bản: Chảy máu tiêu hoá và lách to ở các mức độ khác nhau.

Tĩnh mạch gánh nhận máu từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch vành vị và tĩnh mạch túi mật, máu theo tĩnh mạch gánh trong gan tới các khoảng cửa và từ các khoảng cửa máu sẽ qua hệ thống xoang (sinusoide), hệ thống tĩnh mạch nằm ngay cạnh tế gan trong tiểu thuỳ, sau đó đổ vào các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ để về các tĩnh mạch trên gan.

Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch gánh

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do nguyên nhân trước xoang: Đo bằng cách chọc kim vào lách qua thành bụng, trung bình 11-16 cm nước.

Tăng áp lực xoang: Đo áp lực tĩnh mạch trên gan có chọc que ống thông vào tĩnh mạch khuỷu tay, đẩy kim vào tĩnh mạch trên gan đến khi bị chặn hoàn toàn thại một nhánh tĩnh mạch trên gan, bình thường 9,5-13,6 cm nước.

Tăng áp lực trên gan hoặc sau xoang: Sau khi đo áp lực xoang, rút ống thông ra một chút cho nó nằm trong lòng tĩnh mạch trên gan, đó là áp lực trên gan, sau xoang, bình thường 7-11 cm nước.

Nguyên nhân TALTMC ở trẻ em

Tắc chẹn trước gan, trước xoang (2/3 các trường hợp)

Teo tĩnh mạch gánh.

Viêm tĩnh mạch gánh lan toả (viêm nhiễm trùng rốn..)

U đầu tụy hay xơ đầu tụy.

U nang OMC chèn ép.

Tắc chèn trong gan, trước xoang

Xơ  hoá  nhu  mô  gan do tắc mật, sỏi mật, teo mật bẩm sinh, các nang đường mật.

Bệnh Wilson: Xơ hoá gan + vòng xanh lá cây quanh giác mạc, giảm Cu++ trong máu.

Tắc chẹn trong gan, sau xoang

Viêm tắc tĩnh mạch trên gan.

Tắc chẹn trong xoang

Xơ gan do các nguyên nhân.

Tắc chẹn sau gan

Tắc tĩnh mạch chủ dưới gần sát nhĩ phải do màng ngăn.

Hội chứng Pick: Viêm dày dính màng ngoài tim.

Dị dạng van 3 lá.

Chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Dựa vào bệnh sử và các xét nghiệm chức năng gan, chụp và soi thực quản.

Nếu cần soi ổ bụng và làm xét nghiệm theo nguyên nhân.

Điều trị

Ngăn ngừa xuất huyết tiêu hoá nặng

Nối nhánh cửa – chủ (nối tĩnh mạch lách-t hận).

Nối thân cửa – chủ.

Nối nhánh thân cửa – chủ: Tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch chủ, với trẻ em thường được tiến hành.

Nối tĩnh mạch cửa – chủ trực tiếp (Dortocaval shunt) có hoặc không kèm theo động mạch hoá tĩnh mạch gánh, nối xong thắt tĩnh mạch gánh lại gần sát rốn gan và lấy động mạch lách nối với tĩnh mạch gánh trên chỗ thắt để giúp cho quá trình tái sinh gan được tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2

Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984

Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN  1985

Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988

Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy  lách 1991

Bách khoa thư­­ bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3

Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997

Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – áppleton & Lange, A.Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997

David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997

Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, áppareil

digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris

COMMENTS

WORDPRESS: 0